Histerectomia robotică în cancerul de endometru: precizie oncologică și recuperare rapidă

Acest studiu de caz descrie evaluarea, tratamentul chirurgical robotic și urmărirea unei paciente cu cancer de endometru diagnosticat precoce.

De ce o pacientă de 62 de ani cu cancer de endometru stadiu I a putut pleca acasă la 48 de ore după operație, fără radioterapie sau chimioterapie, cu 4 ganglioni limfatici negativi și cu perspectiva unui prognostic excelent – și cum clasificarea moleculară a tumorii a confirmat că alegerea chirurgicală și decizia de absență a tratamentului adjuvant au fost corecte?

1. Prezentarea Cazului – Date Clinice și Contextul Consultului

Pacienta M.P., 62 de ani, G2P2, postmenopauză de 10 ani, se prezintă la medicul ginecolog pentru sângerare vaginală postmenopauza – apărută brusc, nedureroasă, cu cantitate moderată, timp de 3 zile. Pacienta relatează că nu a mai avut sângerări de la ultima menstruație (acum 10 ani) și că inițial a ignorat episodul, dar persistența timp de 3 zile a determinat-o să se prezinte la consult.

Date de identificare și antecedente:

Greutate: 82 kg; Înălțime: 162 cm; IMC: 31,2 kg/m² (obezitate gradul I)

Antecedente personale patologice:

Hipertensiune arterială esențială – tratament cu Amlodipina 5 mg/zi + Perindopril 5 mg/zi, TA controlată

Diabet zaharat tip 2 – Metformin 1000 mg × 2/zi, glicemie bine echilibrată (HbA1c 6,8%)

Dislipidemia – Atorvastatina 40 mg/zi

Menarha la 11 ani (precoce), menopauza la 52 ani (tardivă) – fereastra estrogenică totală: 41 ani – factor de risc major

Antecedente ginecologice: G2P2, nașteri naturale; histeroscopie diagnostică în urmă cu 7 ani – endometru normal la acea dată; frotiu PAP: negativ, efectuat acum 2 ani

Antecedente familiale: mama – diagnosticată cu cancer colorectal la 71 ani (relevant pentru screeningul Lynch)

Fumătoare: nu

Tratament hormonal: niciodată (factor protector)

Profil de risc cumulat: obezitate (IMC 31), diabet zaharat tip 2, hipertensiune, menopauza tardivă, menarha precoce, vârstă >60 ani – tabloul clasic al pacientei cu risc crescut pentru cancer endometrial

Simptomatologie prezentă:

Sângerare vaginală postmenopauza: 3 zile, cantitate moderată, fără durere pelvină, fără febră

Fără scădere ponderală, fără fatigabilitate marcată (simptome care ar sugera boală avansată)

Abdomen și pelvis: fără masă palpabilă, uter de dimensiuni normale clinic

2. Investigații Preoperatorii – Evaluare Diagnostică Completă

2.1. Ecografie Transvaginală – Prima Linie de Investigație

Ecografia transvaginală este investigația inițială de elecție în evaluarea sângerării postmenopauza.

Endometru: 18 mm grosime (normal postmenopauza: ≤4–5 mm; la pacientele cu tamoxifen: ≤8 mm)

Aspecte sugestive de leziune focală endometrială: zonă hiperecogenă neomogenă în corpul uterin anterior

Cavitate uterină cu continut eterogen

Ovare bilateral atrofice, fără formațiuni anexiale

Nu s-au evidențiat adenopatii pelvine la ecografie

Interpretare: endometru îngroșat postmenopauza + leziune focală = indicație absolută de biopsie endometrială și investigare suplimentară.

2.2. Biopsie Endometrială

Biopsie endometrială cu canula Pipelle (procedură ambulatorie, fără anestezie generală), efectuată imediat la consultul de specialitate.

Rezultat histopatologic biopsie:Adenocarcinom endometrioid bine diferențiat (G1) – confirmare diagnostică de cancer endometrial. Absența componentelor cu histologie agresivă (celule clare, seroase, carcinosarcom).

2.3. IRM Pelvin cu Substanță de Contrast – Stadializare Imagistică

IRM pelvin este investigația standard pentru evaluarea extinderii locale și stadializarea preoperatorie:

Tumoră endometrială localizată la corpul uterin, cu invazie miometrială estimată <50% (măsurare pe secțiuni sagitale T2: grosime miometru 14 mm, invazie 4 mm = 28,5% din grosimea miometrului)

Joncțiunea endometrio-miometrială: parțial ștearsă anterior – confirmare invazie, fără penetrare la seroasă

Col uterin: fără invazie cervicală – criteriu esențial pentru încadrarea în stadiul I vs. II

Ganglioni pelvini: absența adenopatiilor vizibile imagistic (niciun ganglion >8 mm ax scurt)

Ovare și trompe: fără extensie

Nu s-a evidențiat ascită sau implante peritoneale

Concluzie IRM: tumoră endometrială G1, invazie miometrială <50%, fără extensie cervicală, ganglioni imagistic negativi → Stadializare preoperatorie: FIGO IA (invazie <50%, fără LVSI vizibil)

2.4. CT Torace-Abdomen-Pelvis – Excludere Metastaze la Distanță

Torace: fără noduli pulmonari, fără revărsat pleural

Abdomen: ficat, splina, rinichi, suprarenale – fără leziuni; fără adenopatii abdominale suprareale

Pelvis: confirmare IRM; fără extensie pelvică laterală

Concluzie CT: fără metastaze la distanță – M0

2.5. Investigații Biologice Preoperatorii

Evaluare preanestezică: ASA III (comorbidități multiple: obezitate, HTA, DZ2). Consultul anestezic confirmă aptitudinea pentru anestezie generală cu riscuri moderate.

3. Stadializarea Cancerului de Endometru – Sistemul FIGO 2023

3.1. De la FIGO 2009 la FIGO 2023 – O Revoluție în Clasificare

Sistemul de stadializare FIGO pentru cancerul endometrial a fost complet revizuit în 2023 – prima actualizare majoră după 14 ani. Schimbarea esențială față de 2009: incorporarea clasificării moleculare și a subtipurilor histologice agresive în sistemul de stadializare, nu doar a extensiei anatomice.

Noul sistem FIGO 2023 recunoaște că doi pacienți cu aceeași extensie anatomică (ex. IA) pot avea prognostice complet diferite în funcție de subtipul molecular și histologic al tumorii. Aceasta este „precizia moleculară" intrată în stadializarea clinică.

Principalele substadii FIGO 2023 pentru Stadiul I:

Inovația cheie a FIGO 2023: dacă clasificarea moleculară este disponibilă, se adaugă sufixul „m" și subtipul la stadiu (ex. IAm-POLEmut sau IICm-p53abn). Statusul molecular poate modifica stadializarea față de criteriile anatomice pure – downstaging în POLEmut, upstaging în p53abn.

3.2. Clasificarea Moleculară TCGA – Cele 4 Subtipuri

Clasificarea moleculară (inițial TCGA 2013, acum integrată în FIGO 2023 și ghidurile ESGO-ESTRO-ESP 2025) împarte cancerul endometrial în 4 subtipuri cu prognostic distinct:

Aplicat în cazul de față: pacienta are adenocarcinom endometrioid G1. Conform ghidurilor ESGO-ESTRO-ESP 2025, clasificarea moleculară completă este recomandată pentru toate cancerele endometriale, dar poate fi omisă în stadiul IA cu histologie low-grade dacă riscul este clar scăzut. În cazul de față, clasificarea moleculară a fost efectuată pe piesa operatorie definitivă (mai jos).

3.3. Stadializarea Cazului de Față

Preoperator (imagistic): FIGO IA – adenocarcinom endometrioid G1, invazie miometrială <50%, fără extensie cervicală, ganglioni negativi imagistic

Decizie preoperatorie MDT (comisie multidisciplinară): chirurgie cu intenție curativă + stadializare chirurgicală cu tehnica ganglionului santinelă (ICG)

4. Decizia Chirurgicală – Raționamentul Medical Pas cu Pas

4.1. De Ce Chirurgie și Nu Tratament Conservator?

Cancerul endometrial stadiu I la o pacientă de 62 de ani cu familia completă nu ridică nicio dilemă în privința indicației: chirurgia este tratamentul standard cu intenție curativă. Rata de vindecare la 5 ani pentru FIGO IA G1 cu ganglioni negativi depășește 95%, cea mai bună rată de supraviețuire din oncologia ginecologică.

Singurul context în care se discută tratamentul conservator (hormonal cu progestative) este cancerul endometrial G1 stadiu IA la femei tinere care doresc să-și păstreze fertilitatea – un scenariu care nu se aplică în cazul de față.

4.2. Ce Proceduri Include Chirurgia Standard?

Conform ghidurilor ESGO-ESTRO-ESP 2025 (Lancet Oncology, 2025), chirurgia standard pentru cancerul endometrial include:

Histerectomie totală cu extirparea colului uterin (nu supracervicală)

Salpingo-ooforectomie bilaterală – ovare + trompe; riscul de metastaze ovariene oculte în stadiul I este de 2–5%

Stadializarea ganglionară: evaluarea ganglionului santinelă (SLN – sentinel lymph node) sau limfadenectomie pelvică sistematică, în funcție de risc

Lavaj peritoneal – citologie peritoneală (nu mai modifică FIGO staging din 2009, dar are valoare prognostică)

4.3. Limfadenectomie Sistematică vs. Tehnica Ganglionului Santinelă – Decizia Critică

Aceasta este una dintre cele mai importante evoluții ale managementului chirurgical al cancerului endometrial din ultimii 10 ani.

Limfadenectomia pelvică sistematică (extirparea tuturor ganglionilor pelvici bilaterali: iliaci externi, interni, obturatori, presacrali) a reprezentat standardul anterior. Dezavantaje:

Timp operator mai lung (+60–90 minute)

Limfedem cronic al membrelor inferioare: 10–20% din paciente

Limfocel postoperator: 5–15%

Nu îmbunătățește supraviețuirea față de SLN la pacientele cu risc scăzut (demonstrat ASTEC trial)

Tehnica Ganglionului Santinelă (SLN) cu Indocianina Verde (ICG):

Se injectează ICG la nivelul colului uterin (2 injecții, ora 3 și ora 9) la comenzile Da Vinci

ICG este vizibil în infraroșu (Firefly technology – sistemul Da Vinci) – imaginile se colorează verde intens la nivelul ganglionilor santinelă

Se identifică și se excizează 2–6 ganglioni santinelă reprezentativi bilateral

Examen extemporaneu (intraoperator frozen section) + examen histopatologic definitiv

Justificarea tehnicii SLN față de limfadenectomie sistematică:

Studiul FIRES (Rossi et al., Lancet Oncology, 2017) a demonstrat o sensibilitate >97% a tehnicii SLN cu ICG în detectarea metastazelor ganglionare la cancerul endometrial – validând că tehnica SLN este la fel de eficientă clinic ca limfadenectomia completă în detectarea bolii ganglionare, cu morbiditate semnificativ mai mică.

Un studiu publicat în PMC (2026) – comparând 121 paciente cu SLN prin chirurgie robotică vs. laparoscopică – a demonstrat că rata de detecție a ganglionilor santinelă este semnificativ mai mare prin abord robotic față de laparoscopic, datorită preciziei superior a brațelor robotice și vizualizării ICG îmbunătățite prin Firefly.

4.4. De Ce Platforma Robotică Da Vinci și Nu Laparoscopia?

Ambele aborduri (laparoscopic și robotic) sunt superioare laparotomiei pentru cancerul endometrial – demonstrat de trialul LACE (J Clin Oncol, 2021) și confirmat la 5 ani. Alegerea între laparoscopie și robotică depinde de caracteristicile pacientei și de experiența centrului.

Avantajele platformei Da Vinci Xi în cazul de față:

La pacienta cu IMC 31,2 și pelvis relativ îngust – robotica oferă avantaje clare de vizualizare și disecție față de laparoscopia standard. Studii recente (2024–2025) confirmă că robotica este preferată în centrele specializate pentru cancerul endometrial, cu o rată de conversie la laparotomie <2%.

4.5. Indicația de Chirurgie Oncologică la Pacientă ASA III – Evaluarea Riscului

IMC 31 + HTA + DZ2 = pacientă ASA III – risc anestezico-chirurgical moderat-crescut. Această combinație este exact profilul tipic al pacientei cu cancer endometrial (obezitatea și DZ2 sunt factori de risc majori pentru această boală). Paradoxal, exact pacientele cu risc chirurgical mai mare (obezitate) beneficiază cel mai mult de abordul minim invaziv (robotic/laparoscopic) față de laparotomie.

Meta-analize recente (Cusimano et al., AJOG 2024) confirmă că la pacientele cu IMC >35, robotica reduce semnificativ complicațiile perioperatorii față de laparotomie: rata de infecție de plagă (0,5% vs 8%), embolia pulmonară (0,3% vs 2,1%), durata spitalizării (-3 zile).

5. Pregătirea Preoperatorie – Protocol ERAS Adaptat Oncologic

Chirurgia oncologică ginecologică robotică beneficiază de un protocol ERAS adaptat specific:

Optimizarea preoperatorie (4–6 săptămâni pre-intervenție):

Echilibrarea glicemiei: HbA1c target <7% – confirmat (6,8% la momentul diagnosticului)

TA: target <140/90 mmHg – confirmat sub tratament actual

Hemoglobina: 11,8 g/dL – valoare acceptabilă; fier IV profilactic administrat pentru a atinge target ≥12 g/dL (importantă reducere a riscului transfuzional)

Protocoale specifice:

Post alimentar: lichide clare până la 2 ore preoperator

Antibioprofilaxie

Profilaxie tromboembolicã: Clexane 40 mg SC preoperator + ciorapi de compresie gradată (risc tromboembolic crescut: cancer activ + obezitate + intervenție pelvică)

Antiemetic profilactic triplu

Analgezie preventivă multimodală+ /- bloc de nervi iliohipogastrici ghidat ecografic post-inducție

Consimțământ informat semnat: riscuri specifice prezentate – leziune ureterală (0,3–0,5%), sângerare necesitând transfuzie (1–2%), conversia la laparotomie (<2%), complicații trombo-embolice, leziuni vezicale

6. Tehnica Chirurgicală Robotică – Pași Detaliați

Platforma Da Vinci Xi. Anestezie generală cu intubație orotraheală. Pacienta în poziție Trendelenburg 30°, picioare în suport Allen. Sondă Foley montată. Manipulator uterin (RUMI II) introdus transcervical.

Montare trocare:

Trocar de 8 mm robotic: 4 buc – configurație clasică pentru chirurgie pelvică (trocar ombilical, 2 trocare laterale la 8 cm, 1 trocar ipsilateral stâng suprapubian)

Trocar asistent de 12 mm (dreapta suprapubian) – pentru aspirație, clipuri, ace sutură

Docking robot: platforma Da Vinci Xi dockată lateral drept

PASUL 1 – Explorare robotică sistematică

Inspecție completă a cavității peritoneale: peritoneu parietal, epiplon, ficat, splina, diafragm, intestin subțire, colon, pelvis. Absența metastazelor peritoneale vizibile, absența ascitei macroscopice. Uter de dimensiuni ușor crescute, cu suprafața netedă, fără implicare seroasă macroscopică. Ovare bilateral atrofice, fără modificări suspecte.

Lavaj peritoneal: 100 ml ser fiziologic lavaj al fundului de sac Douglas, trimis la citologie (citologie peritoneală – nu modifică staging FIGO, dar are valoare prognostică).

PASUL 2 – Injectarea ICG (Indocianina Verde) la nivelul colului uterin

Prin canalul de lucru al histeroscopului introdus sub control robotic, se injectează ICG 2,5 mg/ml în submucoasă la nivelul colului uterin – 2 injecții simetrice (ora 3 și ora 9), 1 ml/injecție superficială + 1 ml/injecție profundă.

Activare Firefly (NIR – near infrared): Camera Da Vinci comutată pe modul NIR – ganglionii santinelă devin vizibili ca puncte verzi fluorescente de-a lungul vaselor limfatice în 3–5 minute. Aceasta este vizualizarea „imposibilă" cu ochiul liber și care reprezintă unul dintre avantajele definitorii ale roboticii pentru această indicație.

PASUL 3 – Identificarea și excizarea Ganglionilor Santinelă (SLN)

Sub ghidaj Firefly, se identifică bilateral:

Dreapta: 2 ganglioni santinelă – regiunea iliacă externă dreaptă (ganglion 1,2 cm vizibil fluorescent) + un ganglion obturator drept (5 mm, fluorescent)

Stânga: 2 ganglioni santinelă – regiunea iliacă externă stângă (ganglion 1,4 cm) + ganglion iliaci intern stâng (6 mm)

Total: 4 ganglioni santinelă excizați bilateral, trimiși imediat la examen extemporaneu (frozen section, 20 minute).

Rezultat extemporaneu:toți 4 ganglioni – NEGATIVI pentru celule tumorale (macrometastaze absente). Micrometastazele și celulele tumorale izolate (ITC) – evaluate definitiv.

Decizie intraoperatorie bazată pe extemporaneu: fără limfadenectomie suplimentară. Se continuă cu histerectomia totală.

PASUL 4 – Histerectomia Totală Robotică

Procedura de histerectomie totală robotică urmează pașii descrisă în protocoalele standard pentru chirurgia robotică ginecologică:

Coagularea și secționarea ligamentelor rotunde bilateral (energie bipolară LigaSure)

Deschiderea ligamentelor largi și peritonizarea vezico-uterină

Identificarea vizuală a ureterelor bilateral la încrucișarea cu vasele uterine – etapă de siguranță obligatorie

Disecția vezicii urinare de colul uterin (pericol specific la pacienta cu antecedente de cezariană: nu este cazul)

Coagularea și ligaturarea vaselor uterine bilateral (artera și vena uterină) – la nivelul istmului, lateral de col

Salpingo-ooforectomia bilaterală: secționarea ligamentelor infundibulo-pelviene bilateral (cu ovarele și trompele en-bloc cu uterul)

Colpotomia circumferențială cu hook monopolar ghidat de manipulatorul RUMI II

Extracția specimenului transvaginal – uter 180g, col uterin, anexe bilateral

PASUL 5 – Colporafia Laparoscopică

Cupola vaginală închisă laparoscopic cu sutură continuă V-Loc 0 – hemostaza și aproximarea anatomică perfectă.

PASUL 6 – Control final

Lavaj pelvin 2L ser fiziologic cald. Control hemostatic riguros. Verificare integritate vezicii urinare (albastru de metilen intravezical – test negativ). Retragere trocare sub control vizual. Sutură subcuticulară.

Date intraoperatorii:

Durata totală: 115 minute (inclusiv SLN mapping cu ICG + extemporaneu)

Pierdere sangvină: 75 ml – nu a necesitat transfuzie

Nicio complicație intraoperatorie

Piesa: uter 180g, trompe + ovare bilateral, 4 ganglioni santinelă (etichetați separat)

7. Histopatologie Definitivă și Decizia de Tratament Adjuvant

7.1. Rezultat Histopatologic Final

7.2. Clasificarea Moleculară – Rezultat și Impact

Clasificarea moleculară completă (POLE mutation analysis + MMR IHC + p53 IHC) efectuată pe piesa operatorie:

POLE: wild-type (fără mutații ultramutante)

MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2): expresie prezentă bilateral – MMR proficient (pMMR/MSS)

p53: expresie normală (wild-type) – p53 normal (NSMP sau verificare ER)

ER (receptor estrogen):pozitiv (>50% celule nucleare pozitive)

Clasificare moleculară finală: NSMP (no specific molecular profile), ER pozitiv

Stadializare definitivă conform FIGO 2023:IA2m-NSMP (invazie <50%, LVSI absent, NSMP/ER+) → Grup de risc SCĂZUT

Conform ghidurilor ESGO-ESTRO-ESP 2025: pacientele cu stadiu IA low-grade, LVSI absent, NSMP ER+ → fără tratament adjuvant recomandat. Supraveghere clinico-imagistică activă.

7.3. Decizia Comisiei Oncologice Multidisciplinare

Cazul a fost prezentat în tumor board multidisciplinar: chirurg ginecolog-oncolog, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, radiolog.

Decizia unanimă MDT:

Fără radioterapie (brahiterapie sau radioterapie externă) – neutilizată la risc scăzut conform ESGO 2025

Fără chimioterapie – nu este indicată în risc scăzut

Fără hormonoterapie aduvantă – ER+ dar risc scăzut, beneficiul este nesemnificativ

Justificarea abstenției terapeutice adjuvante:Studii de referință, inclusiv PORTEC-1 (actualizare 2024) și analiza moleculară PORTEC-3, confirmă că tratamentul adjuvant nu aduce beneficiu de supraviețuire la pacientele cu FIGO IA, G1–G2, LVSI absent, N0, NSMP/ER+. Administrarea brahiterapiei la aceste paciente nu reduce mortalitatea, dar adaugă morbiditate (cistită, proctită, stenoza vaginală) fără beneficiu oncologic demonstrat.

8. Evoluția Postoperatorie – Pas cu Pas

Ziua 0 – Ziua Intervenției:

Trezire fără incidente; TA 135/78 mmHg, puls 82/min, SpO₂ 98%

Transfer în salon la 2 ore postoperator

VAS durere: 2/10 (analgezie multimodală eficientă)

Glicemie monitorizată la 4 ore: 138–164 mg/dL – în limite acceptabile perioperator (protocol DZ2 cu insulina rapida la nevoie)

Mobilizare asistată la 3 ore postoperator (esențial la DZ2 + obezitate pentru prevenție tromboembolicã)

Reluare lichide orale la 2 ore – toleranță bună

Ziua 1 postoperator:

Alimentație normală tolerată; tranzit intestinal reluat (gaze)

VAS 1/10; mobilă autonom

Sondă Foley extrasă la 20 ore – micțiune spontană normală

Control ecografic: pelvis normal, fără colecții

Glicemie 120–145 mg/dL; reluare Metformin oral (oprită preoperator din cauza nefrotoxicității cu substanță de contrast)

Ziua 2 postoperator – Externare:

Pacientă în stare generală bună; VAS 0–1/10

Plăgi curate (5 incizii de 5–8 mm, fără modificări)

Prescripție externare: Ibuprofen 400 mg la nevoie (3 zile); Clexane 40 mg SC × 1/zi (28 zile – profilaxie extinsă datorită cancer activ + obezitate); Metformin reluat; continuare antihipertensiv și statina

Instrucțiuni: repaus sexual 6 săptămâni; fără efort >5 kg timp de 4 săptămâni; prezentare la semne de alarmă

Control ziua 10:

Incizii cicatrizate, fără complicații locale

Hemoglobina 11,2 g/dL (ușoară scădere față de 11,8 g/dL preoperator – sub fier oral)

Perspectiva pacienta: „Nu credeam că mă voi simți atât de bine după o operație de cancer. M-am așteptat la ceva mult mai greu."

Control luna 1 și luna 3:

Absența simptomelor; vindecare completă cupolă vaginală

Hemoglobina 12,2 g/dL la luna 3 (normalizare)

Ecografie și examen clinic: fără recidivă locoregională

La 2 ani postoperator:

Remisie completă – fără recidivă locală sau la distanță

4 consulturi de supraveghere efectuate (la 3 luni, 6 luni, 12 luni, 24 luni) – toate negative

CT torace-abdomen-pelvis la 12 luni: fără recidivă; repetată la 24 luni – negativă

Calitate a vieții: excelentă; pacienta reluase toate activitățile normale din luna 2

9. Particularitățile Cazului – Perspective din Experiența Chirurgicală

9.1. Obezitatea – Factorul care Justifică cel mai mult Robotica

Pacienta cu IMC 31 prezintă dificultăți specifice atât anestezice (intubație dificilă, ventilație în Trendelenburg, mobilizare diafragmatică limitată), cât și chirurgicale (pelvis mai dificil de vizualizat, țesut adipos care obstrucționează câmpul operator, vase uterine mai dificil de identificat).

Date din meta-analize publicate în 2024 (Cusimano et al.) confirmă că la pacientele cu IMC >30 operate pentru cancer endometrial, rata de conversie la laparotomie este de <2% pe robot față de 5–10% pe laparoscopie standard – și că complicațiile majore sunt semnificativ mai rare pe robot. Tocmai profilul pacientei cu cancer endometrial – de regulă obeză, cu comorbidități cardio-metabolice – este cel care beneficiază maxim de avantajele platformei robotice.

9.2. Tehnica ICG Firefly – De ce „Vede" Robotul ce Nu Vede Ochiul Uman

Indocianina verde (ICG) este un colorant fluorescent aprobat medical care, injectat la nivelul colului uterin, urmărește drenajul limfatic natural și acumulează în primii ganglioni de pe traseul limfatic (ganglionii santinelă). Camera Firefly a Da Vinci detectează fluorescența în spectrul infraroșu (NIR – near infrared), invizibile ochiului uman și camerelor standard.

Această capacitate este esențială: ganglionii santinelă de 3–5 mm, invizibili cu ochiul liber printre țesuturile adipoase pelviene, devin vizibili ca puncte verzi luminoase pe monitorul Da Vinci. Studii recente (PMC 2026) au demonstrat că rata de detecție bilaterală a SLN este semnificativ mai mare cu platforma robotică față de laparoscopică, probabil datorită calității optice superioare a camerei Firefly față de sistemele laparoscopice ICG disponibile.

9.3. Importanța Clasificării Moleculare – O Decizie care Poate Schimba Tratamentul

Clasificarea moleculară a confirmat statusul NSMP/ER+, care corespunde grupului de risc scăzut și a eliminat orice indicație de tratament adjuvant. Dar ce s-ar fi întâmplat dacă clasificarea moleculară ar fi revelat un alt subtip?

POLEmut (7–10% din cazuri de tip endometrioid): chiar dacă grad histologic ar fi G3 sau LVSI prezent, pacientele POLEmut au prognostic excelent și nu beneficiază de adjuvant. Fără clasficare moleculară, o pacientă POLEmut cu G3 ar fi primită brahiterapie sau chimioterapie inutil.

p53abn (15–20%): chiar la stadiu IA, prezența mutației p53 impune upstaging la IICm-p53abn → grup de risc înalt → chimioradioterapie. Fără clasificare moleculară, această pacientă ar fi subtrataă cu supraveghere simplă.

MMRd: prognostic intermediar; deschide calea imunoterapiei în boala recidivată sau avansată.

Concluzie: clasificarea moleculară nu mai este un „extra" opțional – este obligatorie pentru luarea deciziei corecte, conform ESGO-ESTRO-ESP 2025.

9.4. Screening Lynch – O Obligație Clinică Deseori Trecută cu Vederea

Pacienta are antecedent familial de cancer colorectal la mama (71 ani) – factor care ridică suspiciunea de Sindrom Lynch (carcinoame ereditare asociate cu deficiență MMR). Cancerul endometrial este al doilea cancer asociat sindromului Lynch, după cel colorectal.

Protocolul Amsterdam II și Bethesda recomandă testing MMR/MSI la toți pacienții cu cancer endometrial diagnosticați sub 60 ani sau cu antecedente familiale de cancere Lynch. La pacienta noastră, testarea MMR IHC pe piesa operatorie a confirmat MMR proficient (pMMR) – fără pierdere de expresie a proteinelor MMR – excludere sindrom Lynch cu probabilitate înaltă.

Dacă ar fi existat deficienta MMR, ar fi fost indicată trimiterea la consiliere genetică pentru testare germinală și supravegherea activă a rudelor de gradul I.

9.5. SLN – Limitele și Managementul Eșecului de Mapare

Rata de detecție bilaterală a SLN cu ICG în cancerul endometrial este de 89–97% în seriile mari, dar există un procent de 3–11% de eșec de mapare (ganglionii nu sunt vizibili fluorescent). Algoritmul NCCN și ESGO 2025 pentru managementul eșecului de mapare:

Mapare bilaterală reușită → excizare SLN bilateral → fără limfadenectomie sistematică

Mapare unilaterală (1 hemipelvis fără SLN) → limfadenectomie sistematică ipsilaterală (pe hemipelvisul fără SLN) + SLN pe hemipelvisul cu mapare

Eșec bilateral de mapare → limfadenectomie sistematică pelvică bilaterală (revenire la procedura clasică)

În cazul de față, maparea a fost bilaterală completă (2 SLN pe fiecare hemipelvis) – situația ideală, care a permis evitarea completă a limfadenectomiei sistematice.

10. Comparație cu Literatura de Specialitate – Ghiduri 2023–2025

10.1. ESGO-ESTRO-ESP Guidelines Update 2025 – Lancet Oncology

Cel mai recent și mai cuprinzător ghid internațional pentru cancerul endometrial – publicat în Lancet Oncology, August 2025 – aduce actualizări majore față de versiunea 2021:

Clasificarea moleculară completă (POLE, MMRd, NSMP, p53abn) este recomandată pentru toate tipurile de cancer endometrial – nu doar high-grade (forță de recomandare IV, A)

Tehnica SLN cu ICG este standardul de stadializare ganglionară la stadiile I–II, înlocuind limfadenectomia sistematică ca procedura primară

Terapia cu checkpointat imunologic (pembrolizumab, dostarlimab) este acum indicată în prima linie pentru boala avansată MMRd (RUBY trial, KEYNOTE-775)

Abordul minim invaziv (robotic sau laparoscopic) este recomandat față de laparotomie pentru toate stadiile operabile

10.2. Date Comparative – Robotic vs. Laparoscopic vs. Laparotomie

Concluzie comparativă: platforma robotică nu îmbunătățește supraviețuirea oncologică (aceeași ca laparoscopia sau laparotomia pentru stadiile I–II), dar reduce semnificativ morbiditatea perioperatorie, durata spitalizării și recuperarea – cu avantaje și mai mari la pacientele cu comorbidități (obezitate, DZ, HTA).

10.3. FIGO 2023 – Impactul Noii Stadializări în Practică

Un studiu publicat în PMC (2024) evaluând impactul noii stadializări FIGO 2023 față de FIGO 2009 estimează că incorporarea clasificării moleculare și a histologiei în stadializare va modifica stadiul clinic al 15–25% din paciente față de clasificarea anatomică pură – cu consecințe directe asupra deciziei terapeutice adjuvante. Pacientele POLEmut vor fi downstagate (mai puțin tratament) și pacientele p53abn vor fi upstagate (mai mult tratament), rezultând o personalizare mai fidelă a terapiei.

11. Mesaj pentru Paciente

Sângerarea vaginală după menopauza nu este niciodată „normală" și nu este niciodată „de ignorat". Nu înseamnă în mod obligatoriu cancer – dar în 10–15% din cazuri, da, sângerarea postmenopauzală este primul semn al cancerului de endometru.

Vestea bună: cancerul de endometru diagnosticat în stadiu incipient (IA) are o rată de vindecare de peste 95%. Nu este o boală cu prognostic sumbru – este o boală cu un simptom de alarmă clar și cu un tratament chirurgical excelent, mai ales cu platformele robotice moderne.

Dacă ai menopauza și ai orice sângerare vaginală – chiar și o zi, chiar și cantitate mică – prezintă-te imediat la medicul ginecolog sau chirurg. Un consult la timp poate face diferența dintre stadiul IA (>95% vindecare) și stadiul III–IV (20–40% supraviețuire la 5 ani).

12. Protocol de Urmărire Post-Chirurgicală

Semne de alarmă ale recidivei (rar, dar posibil):

Sângerare vaginală la nivelul cupolei vaginale

Durere pelvică sau lombară progresivă

Edeme unilaterale ale membrelor inferioare (metastaze ganglionare ilio-femurale)

Scădere ponderală inexplicabilă, fatigabilitate marcată

Referințe Bibliografice

Concin N, et al. ESGO-ESTRO-ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma: update 2025. Lancet Oncol. 2025;26(8):e423–e435.

Berek JS, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynaecol Obstet. 2023;162(2):383–394.

Cusimano MC, et al. Robotic versus laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis of 10,000+ patients. Am J Obstet Gynecol. 2024;230(1):S201.

Robot-Assisted Hysterectomy Provides Higher Sentinel Node Detection Rate Compared to Conventional Laparoscopy. PMC. 2026;PMC12941941.

Janda M, et al. Total laparoscopic versus open surgery for stage I endometrial cancer: 5-year outcomes (LACE trial). J Clin Oncol. 2021;39(28):3127–3136 (updated analysis 2024).

Rossi EC, et al. A prospective study of sentinel lymph node mapping using indocyanine green (FIRES trial). Lancet Oncol. 2017;18(4):469–477. Reconfirmed in subsequent meta-analyses 2023–2024.

Sentinel lymph node biopsy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) for early-stage endometrial cancer: systematic review. Front Surg. 2025;12:1663469.

Endometrial Cancer: 2023 Revised FIGO Staging System and the Molecular Classification. PMC. 2024;PMC11119523.

Creutzberg CL, et al. PORTEC-3 10-year update: adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy for high-risk endometrial cancer. Lancet Oncol. 2024 (analysis update).

GLOBOCAN 2022. Global Cancer Observatory. International Agency for Research on Cancer. Lyon, France: IARC; 2022.

Articol redactat de Dr. Bogdan Smeu – Medic Primar Chirurgie Generală, Expert Chirurgie Minim Invaziva Laparoscopica si Robotică și Master Surgeon in Chirurgia Bariatrica in cadrul spitalului Monza București.Toate datele clinice sunt anonimizate conform normelor de confidențialitate GDPR. Informațiile din articol au scop educațional și nu înlocuiesc consultul medical personalizat.www.drbogdansmeu.ro

Toate datele clinice sunt anonimizate. Informațiile au scop educațional și nu înlocuiesc consultul medical personalizat.