Cura laparoscopică combinată a herniei epigastrice și ombilicale prin procedeu IPOM Plus cu plasă Ventralight™ ST

Cura Laparoscopică Combinată a Herniei Epigastrice și Ombilicale prin Procedeu IPOM Plus cu Plasă Ventralight™ ST

Prezentăm cazul unei paciente de sex feminin, internată electiv pentru tratament chirurgical al herniei de linie albă epigastrice asociate cu hernie ombilicală, diagnosticate clinic și imagistic. Simptomatologia dominantă includea prezența formațiunii pseudotumorale epigastrice dureroase, cu reducere parțială la taxis.

Examen Obiectiv

Regiunea epigastrică:

Formațiune pseudotumorală epigastrică de ~3 cm diametru, dureroasă la palpare

Parțial reductibilă la taxis — conținut properitoneal cu posibile aderențe la defect

Defectul parietal nu se poate evalua clinic (formațiune dificil delimitabilă din exterior)

Regiunea ombilicală:

Orificiu ombilical lărgit, fără conținut herniar în momentul examinării (hernie ombilicală reductibilă/fără conținut activ)

Abdomen general: suplu, mobil cu respirația, nedureros în rest, fără alte formațiuni pseudotumorale

Investigații Preoperatorii

Ecografie părți moi abdominale:

Corelație clinico-ecografică:

Dimensiunea ecografică a herniei epigastrice (2,5 cm) depășește dimensiunea defectului parietal (1 cm) — semn că conținutul properitoneal este mai voluminos decât defectul, cu posibilitate de angajare

Caracterul parțial reductibil la taxis sugerează aderențe ale sacului properitoneal la marginile defectului — aspect de hernie încarcerată parțial (fără compromitere vasculară)

Ecografia pune în evidență ambele defecte simultane pe linia albă

Diagnostic principal:

Hernie epigastrică de linie albă — defect 1 cm, conținut properitoneal 2,5 cm, parțial reductibilă

Hernie ombilicală — orificiu lărgit, fără conținut la momentul examinării

Clasificare EHS (European Hernia Society) pentru herniile ventrale primare:

Tip: Hernie ventrală primară midline — epigastrică (M1–M3) + ombilicală (M3)

Dimensiune defect epigastric: W1 (<2 cm)

Lateralitate: midline (linia albă)

Status: hernii primare (fără antecedent chirurgical pe linia albă)

Epidemiologie și Fiziopatologie

Hernia epigastrică (hernia de linie albă) se produce la nivelul aponevrozei liniei albe, între apendicele xifoid și ombilic, prin mici defecte ale încrucișărilor fibrelor aponevrotice. Reprezintă 2–3% din toate herniile abdominale și are o prevalență în populația generală de 0,5–3%, cu predominanță la bărbații de vârstă medie, deși apare și la femei. Conținutul tipic este lipomul properitoneal (preperitoneal fat) sau, mai rar, marele epiploon sau intestin subțire la defecte mai mari.

Hernia ombilicală la adult reprezintă unul dintre cele mai frecvente tipuri de hernie, cu o prevalență de 10–20% la adulți, mai frecventă la femei, obezi și multiparele. Apare prin slăbirea inelului ombilical, cu herniere progresivă a lipomului preperitoneal sau a epiploonului.

Coexistența herniei epigastrice și ombilicale pe linia albă nu este neobișnuită — ambele reflectă o slăbiciune difuză a aponevrozei liniei albe, numită diastazis liniae alba sau dehiscență aponevrotică. La aceste cazuri, tratamentul simultan al ambelor defecte prin aceeași abordare chirurgicală este logic, eficient și recomandat.​

Ghidurile comune EHS și AHS (American Hernia Society) 2020, actualizate în 2023, stabilesc

privind indicația de operație:

Herniile ombilicale și epigastrice simptomatice (durere, disconfort) — indicație chirurgicală fermă

Herniile asimptomatice: decizie individualizată; herniile încarcerate sau parțial reductibile — urgență chirurgicală relativă sau indicație electivă promptă

Privind utilizarea plasei (mesh):

Recomandare PUTERNICĂ (4/4): Utilizarea plasei pentru repararea herniilor ombilicale și epigastrice reduce rata de recurență față de sutura simplă

Sutura simplă poate fi luată în considerare pentru defecte <1 cm, la preferința pacientului

Rata de recurență după sutura simplă a herniei ombilicale: 1–54,5% (față de <5% cu plasă)​

Privind abordul laparoscopic:

Recomandare SLABĂ (1/4): abordul laparoscopic se sugerează pentru hernii mari (>4 cm) sau la pacienți cu risc crescut de infecție de plagă​

Ghidurile recomandă că la abordul laparoscopic, defectul să fie închis (sutura fasciei) când este posibil, iar plasa să fie montată în poziție preperitoneală/retromusculară cu overlap ≥5 cm, sau intraperitoneală (IPOM)​

IPOM Plus (cu închiderea defectului fascial) este preferat față de IPOM simplu (fără închidere)

Studiu național pe >3.000 de femei cu hernie epigastrică urmărite 4,8 ani:​

Rata de recurență după sutură: 7,7%

Rata de recurență după plasă deschisă: 3,3%

Rata de recurență după laparoscopie: 6,2%

Complicații de plagă mai frecvente după plastia deschisă cu plasă (2,6%) față de laparoscopie (2,0%)

Concluzia pentru cazul prezentat: Hernia epigastrică parțial reductibilă cu conținut properitoneal 2,5 cm + hernie ombilicală asociată → indicație fermă de tratament chirurgical cu plasă. Abordul laparoscopic IPOM Plus prin plasă unică bine dimensionată care acoperă simultan ambele defecte ale liniei albe este o abordare validă, eficientă și minim-invazivă.

Tehnica IPOM și IPOM Plus — Principii și Evidențe

IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) este tehnica laparoscopică în care plasa composite este plasată intraperitoneal, în contact cu viscerele abdominale, acoperind defectul herniar din interior. Prima colecistectomie IPOM pentru hernia ventrală a fost publicată de LeBlanc în 1993.

Variante tehnice:

IPOM Plus (cu închiderea defectului fascial) combinată cu plasă intraperitoneal composite este tehnica actuală preferată, conform literaturii recente:

Evidențe clinice comparative:

Serom postoperator: 0–10% IPOM Plus vs. 14–100% IPOM simplu

Bulging/ pseudobulge: 15% vs. 55% în favoarea IPOM Plus​

Recidivă: 0% vs. 16,67% IPOM simplu în studiu randomizat​

Studiu RCT multicentric (2025, Lindmark et al.): prima dovadă de calitate înaltă că închiderea defectului fascial în IPOM reduce semnificativ recurența/mesh bulging și durerea cronică față de non-closure​

Un studiu prospectiv pe 94 pacienți (2024) demonstrează că IPOM Plus produce cu 76% mai puține complicații față de IPOM simplu, cu recuperare mai rapidă — fără diferențe în rata de recidivă.​

International Endohernia Society recomandă IPOM pentru defecte până la 10 cm, cu suturarea defectului fascial pentru optimizarea rezultatelor.​

Plasa Ventralight™ ST — Caracteristici și Evidențe

Ventralight™ ST Mesh (BD/Bard) este o plasă composite de generație nouă, concepută specific pentru repararea laparoscopică intraperitoneală a herniilor ventrale.

Compoziție și design:

Față anterioară (parietală): polipropilenă monofilament, macroporoasă, fără acoperire — permite creștere tisulară completă, integrare solidă în peretele abdominal

Față posterioară (viscerală): barieră hidrogel absorbabilă bazată pe tehnologia Sepra® — minimizează formarea aderențelor viscerale

Fibre PGA (acid poliglicolic) bioresorbabile leagă bariera de hidrogel de plasa de polipropilenă, asigurând integritate structurală în primele săptămâni critice

Bariera de hidrogel se resoarbe în 30 de zile, perioadă în care asigură protecție viscerală; ulterior, polipropilenă permite ingrowth tisular solid

Proprietăți clinice documentate:

42% mai puțin contractura postoperatorie față de plasa concurentă cu barieră macroporoasă absorbabilă (la 4 săptămâni; p<0,001)​

Aderențe viscerale minime — 1,2% din suprafața plasei în studiu comparativ vs. 6,0% pentru Physiomesh​

Ingrowth tisular rapid — forța maximă de aderență se atinge în primele 2 săptămâni postoperator

Studiu clinico-chirurgical pe 63 pacienți (2015–2018): rată de recurență 7,9% la urmărire medie de 26 luni, fără recurențe documentate la vizita de control​

Fixarea Plasei în IPOM — Tacuri vs. Suturi Transfasciale

Fixarea plasei în IPOM poate fi realizată prin:

Tacuri (tacks) absorbabili sau permanenți — circumferențial, la 1–1,5 cm distanță

Suturi transfasciale non-resorbabile — ancorare suplimentară la defectele mari

Combinat (tacuri + suturi transfasciale) — standard pentru IPOM Plus

Ghidurile EHS/AHS recomandă un overlap minim de 5 cm față de marginile defectului în toate direcțiile — dimensionarea plasei trebuie să respecte obligatoriu această regulă. La hernia epigastrică (1 cm defect) + hernie ombilicală, o plasă unică bine dimensionată poate acoperi simultan ambele defecte, cu overlap generos.​

Pregătirea Preoperatorie

Anestezie: generală cu intubație orotraheală

Profilaxie antibiotică: Cefazolină 2g IV, 30 min preincizional (standard pentru proceduri cu plasă)

Profilaxia TEV: HGMM preoperator + compresie pneumatică intermitentă

Poziție: decubit dorsal

Evoluția Imediată Postoperatorie

Evoluția postoperatorie a fost simplă, fără complicații:

Reluarea toleranței alimentare progresive postoperator precoce

Mobilizare timpurie (în ziua intervenției)

Durere postoperatorie minimă — controlată cu analgezice non-opioide orale (Paracetamol ± Ibuprofen)

Control ecografic postoperator: în limite normale — fără serom, fără hematom, plasa bine aplicată pe peretele abdominal, fără recurență precoce

Protocol de Urmărire Postoperatorie

Semne de alarmă:

Formațiune epigastrică/ombilicală reapărută + durere → recurență sau serom (evaluare ecografică urgentă)

Febră >38°C, eritem/supurație în zona trocarelor → infecție de plagă sau complicație de plasă

Durere intensă acută abdominală → obstrucție intestinală prin aderențe la plasă (rar, dar posibil)

Particularitățile Cazului

1. Tratamentul simultan al ambelor defecte de linie albă:
Prezența concomitentă a herniei epigastrice și ombilicale reflectă o slăbiciune difuză a liniei albe. Abordul laparoscopic IPOM Plus permite, prin plasarea unei plase composite unice bine dimensionate, acoperirea simultană a ambelor defecte cu un singur act chirurgical — avantaj major față de chirurgia deschisă, care ar necesita două incizii separate. Ghidurile EHS recomandă tratamentul simultan al tuturor defectelor vizualizate pe linia albă.​

2. Hernia parțial reductibilă — implicații tehnice:
Caracterul parțial reductibil la taxis al herniei epigastrice, cu conținut properitoneal de 2,5 cm la un defect de 1 cm, sugerează aderențe ale sacului la marginile defectului. Intra operator, disecția atentă a aderențelor și reducerea completă a conținutului sunt obligatorii înainte de închiderea defectului fascial — orice conținut herniar restant ar crea un obstacol la sutura fasciei și ar produce durere postoperatorie.

3. IPOM Plus — superioritate față de IPOM simplu:
La pacientul prezentat, indicația de IPOM Plus (cu închiderea defectului fascial) este susținută de datele literaturii recente care arată reduceri semnificative ale seromului (0–10% vs. 40%), bulging-ului (15% vs. 55%) și recurenței (0% vs. 16,67%) față de IPOM simplu. Primul RCT multicentric de calitate înaltă (Lindmark et al., 2025) confirmă că închiderea defectului fascial reduce semnificativ recurența/mesh bulging și durerea cronică — argumente solide pentru preferința IPOM Plus față de bridging.

4. Alegerea Ventralight ST — bariera viscerală ca element cheie:
La herniile ventrale primare, plasa IPOM trebuie să aibă obligatoriu o față viscerală cu barieră anti-aderențe, datorită contactului direct cu intestinul subțire și epiploonul. Ventralight ST cu hidrogel Sepra oferă barieră viscerală eficientă (aderențe <1,2% din suprafața plasei), contracture minimă (42% mai puțin față de competitor) și integrare solidă în fascia abdominală (ingrowth complet în primele 2 săptămâni). Aceste caracteristici explică rata scăzută de complicații și recurențe raportată în seriile clinice cu Ventralight ST.

5. Dimensionarea și overlap-ul plasei:
Ghidurile EHS/AHS și consensul internațional impun un overlap minim de 5 cm în toate direcțiile față de marginile defectului. La defecte mici ale liniei albe (1 cm epigastric + ombilical), acoperirea ambelor defecte cu o singură plasă bine dimensionată asigură un overlap generos și distribuirea uniformă a forțelor mecanice pe o suprafață mare — factor direct de reducere a riscului de recurență.​

Comparație Aborduri Chirurgicale — Hernii Ventrale Primare Mici/Medii

Tratament simultan defecte multiple

Concluzii

Alegerea procedeului IPOM Plus este în concordanță cu ghidurile EHS/AHS, care recomandă utilizarea plasei cu închiderea defectului fascial când este posibil, și cu primul RCT multicentric de calitate înaltă (2025) care confirmă superioritatea IPOM Plus față de IPOM simplu în reducerea recurenței/bulging și a durerii cronice. Plasa Ventralight™ ST, cu bariera viscerală de hidrogel Sepra ce se resoarbe în 30 de zile, oferă protecție viscerală eficientă în perioada critică postoperatorie și permite integrarea solidă în fascia parietală pe termen lung. Evoluția postoperatorie simplă cu control ecografic normal confirmă succesul tehnic al intervenției.