Colecistectomia laparoscopică în litiaza veziculară cu colecistită simptomatică – standardul de aur al chirurgiei biliare moderne

Dr. Bogdan Smeu – Medic Primar Chirurgie Generală

Rezumat

Prezentăm cazul clinic al unei paciente de 64 ani, sex feminin, cu diagnostic de colecistită litiazică simptomatică cu o evoluție de peste 18 luni cu dureri, greata si varsaturi la alimentele mai grase, episoade de colică biliară și deteriorare a calității vieții. După evaluarea preoperatorie completă, pacienta a fost supusa colecistectomiei laparoscopice. Intervenția a decurs fără complicații (durata 45 minute), cu recuperare rapidă și externare după 24 ore. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu remisia completă a simptomelor și satisfacție excelentă.

Acest studiu de caz prezintă circuitul complet al pacientului de la diagnostic până la recuperare, incluzând particularitățile cazului, protocoalele utilizate și rezultatele obținute.

CAPITOLUL 1: Prezentare Clinică și Indicații Chirurgicale

Prezentarea Pacientului și Anamneza Clinică

Prezentăm cazul unei paciente de 64 de ani, sex feminin, care s-a prezentat la consultația de chirurgie generală cu simptomatologie tipica de colica biliara, durere in hipocondrul drept după mese bogate in grăsimi, gust amar matinal, cefalee, cu o evoluție de aproximativ 18 luni, in ultimul interval chiar greturi si varsaturi. Pacienta a efectuat in alta unitate medicala o ecografie abdominala care a evidențiat litiaza veziculara multipla stabilind astfel diagnosticul.

Istoria bolii actuale

Pacienta raportează debut insidios al manifestărilor clinice cu durere in hipocondrul drept, progresivă în intensitate și frecvență. Episoadele de colică biliară s-au intensificat progresiv de-a lungul celor 18 luni, pana la cinci-șase episoade pe an. Durata episoadelor variază între 30 de minute și 4-5 ore, declanșate frecvent după mese grase. Pacientul relatează asociere cu simptome de disconfort postprandial, greață și senzație de plenitudine gastrică timpurie, compatibil cu sindrom dispeptic, ulterior cu agravarea simptomatologiei cu aparitia varsaturilor. Medicația antiinflamatorie și antispastica a oferit doar un rezultat parțial și temporar.

Comorbidități și context medical

Antecedente personale ale pacientei: hipertensiune arterială sistemică (12 ani), controlată cu inhibitori ai enzimei convertoare de angiotensină. Fără diabet zaharat, fără dislipidemie documentată clinic deși cu factori de risc. Indice de masă corporală (BMI): 28 kg/m² – supra pondere. Pacienta nefumătoare, consum rar de alcool. Status menopauza: 12 ani. Antecedente familiale negative pentru malignitate gastroduodenală, dar cu istoric de litiază biliară la mama (vârsta prezentării 55 ani).

Status prezent la prezentare

Examen general: Stare generala buna, orientata, cooperanta. Tensiune arterială: 140/85 mmHg, frecvență cardiaca: 82/min, frecvență respiratorie: 16/min, temperatura: 36.8°C. Indice masă corporală: 28.2 kg/m².

Examen abdominal: Abdomen suplu, mobil cu respirația, fără distensie. Durere la palparea profundă a hipocondrului drept. Semn Murphy: POZITIV – manifestat prin durerea la inspirația profundă în timp ce medicul exercită presiune pe hipocondrul drept (sugestiv pentru colecistită). Fără distensie abdominala, fără mase palpabile, peristaltismul prezent. Fără semne de iritație peritoneala la momentul consultului.

Status general cardiovascular și pulmonar: APT – capabil din punct de vedere fizic pentru anestezie generală și intervenție chirurgicală minim-invazivă.

Investigații Complementare și Confirmarea Diagnostică Investigații imagistice

Ecografia abdominală (investigația de elecție pentru litiază biliară):

Vezica biliară: dilatată (diametru anteroposterior 6.2 cm, normal < 4 cm)

Perete vezicii biliare: ușor îngroșat 3.5 mm (normal < 3 mm) – compatibil cu inflamație

Calculi : doi calculi cu diametre de 15 mm și 22 mm, sludge

Duct biliar comun: nedilatat (7 mm – în limite normale) Ecogenitate hepatică: normală

Splina, pancreas, rinichi: fără particularități

Concluzie: Colecistită litiazică

Investigații biologice și hematologice

Parametru	Valoare	Valoare normală	Interpretare
Hemoglobina	13.2 g/dL	12.0-16.0	Normal
Leucocite	6.800/µL	4.500-11.000	Normal
Trombocite	245.000/µL	150.000-400.000	Normal
Bilirubina totală	1.1 mg/dL	0.1-1.2	Normal
Bilirubina directă	0.3 mg/dL	0.0-0.3	Normal
(ALT)	28 U/L	7-56	Normal
(AST)	32 U/L	10-40	Normal
Fosfatază alcalină	72 U/L	30-120	Normal
GGT	48 U/L	9-48	Limita superioară
Amilază	58 U/L	30-110	Normal
Lipază	35 U/L	13-60	Normal
Albumină	38 g/L	35-50	Normal
TP (Quick)	92%	> 80%	Normal
INR	1.05	< 1.1	Normal
TT	12 sec	11-16	Normal
Glicemie	105 mg/dL	70-110	Normal
Creatinină	0.85 mg/dL	0.6-1.2	Normal
Uree	38 mg/dL	15-45	Normal

Interpretare: Testele biologice sunt în limite normale, excluzând colestaza obstructivă si ușoara citoliză hepatică. Lipaza normală exclude pancreatita. Parametri coagulării sunt optimi. Pacienta este APTA pentru intervenția chirurgicala.

Investigații electrocardiografice

Electrocardiograma (ECG):

Ritm sinusal regulat, frecvență 78/min

Intervale PR, QRS, QT în limite normale

Fără semne de ischemie miocardică sau anomalii ritmului

Concluzie: ECG normal, APT pentru chirurgie

Evaluare anestezică preoperatorie

Scor ASA (American Society of Anesthesiologists): II

Pacient cu boală sistemic moderat – hipertensiune arterială controlată medicamentos Fără impact major asupra capacității funcționale

Risc anestezic acceptabil pentru intervenție minim-invazivă

Concluzie evaluare anestezică: Pacient APT pentru anestezie generală cu intubație endotraheală. Risc anestezic minim (ASA II). Premedicație standard. Monitorizare standard obligatorie (pulsoximetrie, capnografie, tensiune arterială non-invazivă, ECG continuu).

Diagnostic și Indicații Chirurgicale Diagnosticul principal

Calcul al vezicii biliare cu o altă formă de colecistită, fără menționarea obstrucției canalului biliar comun

Diagnosticul clinic: Colecistită litiazică simptomatică, fără complicații (ischemie, perforație)

Diagnostic diferențial Ulcer gastroduodenal perforat (EDS fara modificari), Pancreatită acută, Hepatită acută, Pielonefriță, Sindrom coronarian acut, Nefrolitiază

Indicații chirurgicale – Conform Ghidurilor Europene EAES

Diagnosticul este clar și documentat: ✓ Ecografie confirma colecistită litiazică

Tratament conservator eșuat: ✓ 18 luni de medicație si regim cu progresie a simptomelor

Pacient apt pentru anestezie: ✓ ASA II, ECG normal

Durată simptomatologie lungă: ✓ 18 luni

Procedura laparoscopică este STANDARDUL DE AUR în colecistită litiazică simptomatică

Durata și spitalizare estimată

Durata proceduri preconizată: 40-50 minute

Spitalizare estimată: 48 ore (same-day surgery posibil cu follow-up telefonic la 24h)

ASA II + colecistită cronică = risc conversie < 5%

Avantajele Abordului Laparoscopic – Context pentru Pacientul Prezent

Parametru	Laparoscopie	Abordul Deschis	Diferență
Mobilizare	2-4 ore postop	24-48 ore	Avantaj – laparoscopie
Durere postoperatorie	1-2/10	5-7/10	Avantaj – laparoscopie
Durata spitalizare	12-24 ore (same-day posibil)	3-5 zile	Avantaj – laparoscopie
Reluare activitate fizică ușoară	1-2 săptămâni	4-6 săptămâni	Avantaj – laparoscopie
Reluare muncă birou	Ziua 5-7	2-3 săptămâni	Avantaj – laparoscopie
Complicații plăgi	< 1%	3-5%	Avantaj – laparoscopie
Rezultat estetic	Cicatrici milimetrice	Cicatrice 10-15 cm	Avantaj – laparoscopie
Risc aderențe	Redus	Crescut	Avantaj – laparoscopie
Satisfacție pacient	> 95%	70-85%	Avantaj – laparoscopie

De ce laparoscopie pentru cazul prezent? Pacienta de 64 ani cu comorbiditate (HTA) și colecistită cronică se beneficiază maximal de recuperare rapidă și mobilizare precoce. Incizii mici reduc riscul de infecție și dehiscență. Durata scurtă a anesteziei (45 min) și mobilizare precoce sunt importante la această vârstă.

CAPITOLUL 2: Circuitul Preoperator și Pregătirea Pacientului

Protocoalele Preoperatorii – Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

Ziua anterioară intervenției (Ziua -1)

Evaluare și consimțământ:

Consultația anestezică de evaluare cu explicarea riscurilor și beneficiilor anesteziei generale cu intubatie

Consimțământ informat scris obținut și documentat în fișa medicală

Explicații suplimentare despre protocolul postoperator și mobilizare precoce

Pregătire:

Dieta: Repaus alimentar complet după ora 24:00 (12 h înainte). Lichide permise (apă, ceai, suc) până la ora 22:00. După ora 22:00 – repaus digestiv complet.

Igiena: Duș complet cu apă și săpun seara dinaintea operației

Epilare: Epilare mecanică a abdomenului pe zona operatorie (de la epigastru până la pliul inghinal bilateral, dacă se impune)

Toaletă: cu betadina

Medicație: Medicația cronice (HTA) pot fi continuate, la indicația medicului anestezist, cu o mică cantitate de apă la ore 6:00 ziua operației

Prevenția tromboembolismului:

Evaluare risc trombotic: pacienta prezintă risc moderat (64 ani, intervenție minim-invazivă, mobilizare precoce)

Profilaxie mecanică: Ciorapi compresivi de lungime medie vor fi aplicați

Profilaxie farmacologică: Heparina cu greutate moleculara mica in doza adaptata

Ziua intervenției (Ziua 0)

Dimineața:

Verificare preoperatorie: TA, FC, SpO₂, T° (conform standard)

Laborator: verificare rezultate, grupare sânge, Rh, RDW (dacă nu efectuate anterior) NPO (nothing per os): Respectare strict a timpului de repaus digestiv

CAPITOLUL 3: Tehnica Chirurgicală Detaliată – Intra – operator

După inducția anesteziei și intubarea endotraheală, pacienta a fost poziționata în decubit dorsal. Prepararea tegumentului abdominal s-a efectuat conform protocolului.

Crearea pneumoperitoneului:

Punct de intrare: Palmer

Incizie: 10 mm pentru trocarul optic

Insuflator CO: Presiune setată la 12 mmHg

Verific: Distensie abdominală uniformă, creștere presiune IA de la 0 la 12 mmHg progresiv

Avantaje CO: Inert, reutilizabil rapid în sânge, risc embolie gazos minimal

Observații: Insuflația s-a realizat fără rezistență, sugerând anatomie normală. Nu s-au observat fluxuri anormale de gaz (sugestive de leziuni vasculare intra operatorii).

Introducerea Trocarelor – Pozițiile Standard (Tehnica Franceză)

După crearea spațiului de lucru, s-au introdus 4 trocare în poziții strategice:

Nr.	Trocar	Poziție	Dimensiune	Scop
1	Optic	Ombilical	10 mm	Camera laparoscopie 10 mm
2	Operator principal	Linia xifo-ombilicală, 1/3 sup. + 2/3 inf.	5 mm	Carligul disector, aplicator de clipuri, pense, foarfece
3	Hipocondrul drept	Linia medio-claviculară, 2 degete sub rebord costal	5 mm	Pensa, disector, canula de aspiratie, hemostază
4	Flanc drept	Linia axilară anterioară, plan median- clavicular	5 mm	Aspirație, spălare, disecție auxiliară

Verificare plasament trocare:

Fiecare trocar de lucru a fost introdus sub vizualizare directă prin laparoscopul 45 grade (optic)

Distanță trocar-organ țintă: 10-15 cm (permitere unghi bun de lucru)

Explorarea cavitații abdominale și evaluare preliminară

Cu camera s-a efectuat explorarea sistematică a întregii cavități abdominale

Evaluare veziculă biliară:

Localizare: imediat sub lobul hepatic drept

Dimensiuni: dilatată (estimat 11-6.5 cm, normal < 4-6 cm)

Peri-colecistic: minime aderente, compatibile cu inflamație cronice

Concluzie explorarea cavitații abdominale: Anatomie normală, fără alte patologii. Colecist cu aspect compatibil cu diagnosticul pre operator. Risc conversie minim.

Mobilizarea și Disecția Peritoneului pericolecistic. Tehnica anterograda – disectia initiala a portiunii fundice a colecistului urmata in final de identificarea și izolarea pediculului cistic – Aceasta este cel mai important pas chirurgical pentru a evita leziuni ductale.

Principii:

„Critical View of Safety ” – 3 criterii TREBUIE îndeplinite:

1. Duct cistic clar individualizat

2. Arteră cistică clar individualizată

3. DOAR 2 structuri intră în colecist (duct + arteră), fără alte elemente ambigue

Clipare, Secționare artera cistica-Tehnica: aplicarea a 2 clipuri titan si secționarea intre acestea

Clipare, Secționare canal cistic-Tehnica: aplicarea a 3 clipuri titan si secționarea intre acestea (doua la nivelul bontului cistic restant)

Extragerea colecistului din cavitatea abdominala in endobag

Verificare hemostaza

Verificare Finală și Exsuflare

Înainte de a încheia intervenția:

Explorarea cavități abdominale

Integritate structuri

Trocare: Verificarea fiecarei locații de insertie a trocarelor pentru sângerare parietal

Lichide: Aspirare complet

Drenaj subhepatic stg (conform protocolului)

Exsuflare CO: Deschidere robinetul insuflator, evacuare lenta (evita emboliile gazoase)

Bilanț: Cavitate complet curat, hemostaza corectă.

Sutura plagilor

Bilanț intraoperator

Element	Rezultat
Durata totală intervenție	45 minute
Durata insuflație	2 min
Durata disecție	28 min
Durata hemostaza	2 min
Durata extragere piesa	3 min
Durata închidere	10 min
Complicații intra operatorii	ZERO
Conversie	NU a fost necesară

Element	Rezultat
Estime sângerare	< 5 mL
Perfuzie IV	800 mL ser fiziologic
Gaze arteriale (post-insuflație): pH	7.38
pCO	42 mmHg (hipercapnie ușoară, tolerată)
pO	185 mmHg
HCO	24 mEq/L
Temperatura finală	37.2°C (normotermie menținută)