Studiu de caz: Studiu de caz despre cura unei eventrații postoperatorii gigante de 15 × 25 cm, apărută după operația Hartmann și reintegrare colică laparoscopică, cu plasă compozită Ventralight™.
Pacient de sex masculin, nefumător, internat pentru tratament chirurgical al unei eventratii postoperatorii gigante pe linia mediană (15×25 cm), apărute în contextul unui traseu chirurgical complex in cadrul altui centru medical:
30 decembrie 2024 — Diverticulita perforată cu peritonită generalizată → Operația Hartmann (colostomie terminală stângă + bontul rectal abandonat) în urgență
Complicație perioperatorie: Perforație de vezică urinară → sondă urinară menținută 3 săptămâni
2025 — Reintegrare colică laparoscopică (anastomoza colo-rectală prin abord laparoscopic, închiderea colostomiei)
Prezenta internare — eventrația postoperatorie gigantă pe plagă mediană rezultată din intervenția de urgență și reintegrare
APP suplimentar: Aspacardin (tratament cardiotonic)
AHC: tată — AVC la 90 ani, mamă — AVC la 85 ani (AHC fără impact chirurgical direct)
Alergii: la polen, ambrozie și praf — fără alergii medicamentoase (relevante pentru materialele de sutură și plasa chirurgicală)
Examen Obiectiv
Greutate: 76 kg, Înălțime: 175 cm — IMC: 24,8 kg/m² (normoponderal — factor favorabil pentru cura eventrației)
Abdomen cicatriceal — cicatrice xifopubiană mediană (laparotomia de urgență + reintegrare)
Formațiune pseudotumorală deasupra planului xifopubian de aproximativ 15×25 cm — eventrație gigantă pe cicatrice mediană
Purtător de brâu — confirmare clinică a contentiei permanente externe
Tranzit intestinal prezent zilnic, micțiuni fiziologice
Diagnostic
Diagnostic principal:Eventrație postoperatorie gigantă pe cicatrice mediană xifopubiană (15×25 cm), EHS clasa MW1-3, W3 (defect >10 cm)
Context: Eventrație apărută după:
Laparotomie de urgență pentru diverticulită perforată cu peritonită generalizată (operația Hartmann, dec. 2024)
Reintegrare colică laparoscopică (2025)
Complicație: perforație vezicală perioperatorie (teren inflamator septic → fascia fragilizată)
Eventrația postoperatorie (hernia incizională) apare la 10–15% din pacienții care au suferit o laparotomie mediană; incidența crește la 20–30% în contextul intervenției de urgență (peritonită, contaminare câmp operator), infecției de plagă sau al reintervenției. Operația Hartmann pentru peritonită generalizată — ca la pacientul prezentat — combină mai mulți factori de risc maximali: contaminare peritoneală, inflamație sistemică, fascia fragilizată de procesul septic, eventual dehiscența plăgii postoperatorii. Reintegrarea colică laparoscopică ulterioară adaugă presiune intraabdominală crescută în faza de consolidare cicatriceală. Rezultatul net — eventrație gigantă (>10 cm) — este o complicație anticipabilă și frecventă după un astfel de traseu chirurgical.
Factori de risc ai pacientului:
Laparotomie de urgență cu contaminare (peritonită generalizată) → cel mai important factor de risc
Reintervenție pe aceeași linie mediană (reintegrare colică)
Perforație vezicală cu sondă urinară prelungită → inflamație locală suplimentară
Sexul masculin + normoponderalitate — comparativ mai favorabili decât obezitatea
Clasificarea EHS a Herniilor Incizionale
Clasificarea European Hernia Society (EHS) — standardul internațional:
Criteriu
Cod EHS
La pacientul prezentat
Localizare
M = mediană
Mediană xifopubiană — M1-3
Dimensiunea defectului
W1 <4 cm / W2 4–10 cm / W3 >10 cm
W3 (defect 15×25 cm — gigant)
Recidivă
R
Nu — primă eventrație
Eventrație W3 (>10 cm) = eventrație gigantă — necesită plasă de dimensiuni mari și posibil tehnici de component separation (TAR — transversus abdominis release) pentru a permite închiderea fascială fără tensiune.
Ghidurile EHS 2026 — Managementul Herniei Ventrale și Incizionale
EHS Guidelines 2026 (Stabilini et al., J Abdominal Wall Surgery, 2026):
„Pentru defecte cu posibilitate de închidere directă, repararea pe baza de plasă este recomandată față de sutura primară simplă, indiferent de gradul de contaminare.”
„Pentru defecte mari, care nu se califica închiderii directe, o abordare etapizată care evită repararea imediată cu plasă este sugerată.”
Studiu randomizat multicentric BJS 2025 (Lindmark et al.):
192 de pacienți — IPOM laparoscopic cu sau fără închidere fascială prealabilă
La 12 luni: rata de recidivă/bulging semnificativ mai mică cu închidere fascială (4% vs. 20%, p=0,006)
Durere cronică mai redusă în grupul cu închidere fascială
Concluzie: restaurarea peretelui abdominal prin sutura fasciei înaintea plasării plasei este recomandată
EHS Protocol Guideline 2025 (Giovannini et al.): Noul ghid EHS specific pentru urgentele în hernia ventrală/incizională recomandă evaluare anatomică completă, planificarea tehnicii în funcție de dimensiune și viabilitate tisulară locală.
Plasa Ventralight™ — Caracteristici și Poziționare
Plasa Ventralight™ ST (BD/Davol) este o plasă biface compozită IPOM:
Față exterioară: polipropilena cu pori mari — facilitează integrarea tisulară la peretele abdominal
Față interioară (viscerală): strat biosorbabil din acid oxidat (Sepra®Technology) — protecție anti-aderențe față de organele intraabdominale
Indicație optimă: IPOM laparoscopic sau deschis
Dimensiunile plasei: 33×25 cm la pacientul prezentat — acoperire adecvată cu overlap de ≥5 cm față de marginile defectului (15×25 cm → necesită plasă ≥25×35 cm)
Fixare: sistem ECHO PS (tacuri absorbabile sau dublu coroană cu tacuri permanente + absorbabile)
Managementul Eventratiei după Operația Hartmann — Particularități
Operația Hartmann generează o cicatrice xifopubiană mediană plus o contraincizie pentru colostomia terminală — teren cicatriceal bilateral complex. Reintegrarea colică laparoscopică adaugă trocare suplimentare. Rezultatul anatomic este o fascie mediană extrem de fragilizată, cu multiple zone de discontinuitate, care justifică:
Plase de dimensiuni mari (minimum 10 cm overlap față de marginile defectului)
Tehnici avansate de separare a componentelor la eventrația gigantă care nu poate fi închisa per primam
Atenție la aderențele intraabdominale severe post-peritonită și reintegrare — risc crescut de leziune intestinală la disecție
Pregătire Preoperatorie
Oprire Aspacardin (coenzimă Q10 + vitamina B6 — fără impact direct pe coagulare, dar evaluare cardiologică completă)
CT abdomen preoperator — evaluarea dimensiunii exacte a defectului, raportul cu organele intraabdominale, identificarea aderențelor, planificarea pneumoperitoneu/poziție trocare
Reducere ponderală dacă IMC >30 (nu este cazul — IMC 24,8)
Evoluție Postoperatorie și Urmărire
Evoluție postoperatorie favorabilă: toleranța la lichide reluată, control ecografic în limite normale.
Interval
Acțiuni
Ziua 1–3
Mobilizare precoce (reducere TEV), ecografie perete abdominal (serom/hematom)
Ziua 10
Control clinic chirurgical, palparea peretelui, inspecție plăgi
Luna 1
Ecografie perete abdominal; purtarea centurii abdominale minim 6–8 săptămâni
Luna 3
Evaluare clinică + ecografică; reluare activitate normală
Luna 12
Ecografie/CT abdomen (evaluare integrare plasă, recidivă)
Complicații specifice de monitorizat:
Seromul — cel mai frecvent (15–30%); de obicei rezolvare spontană; puncție evacuatorie dacă simptomatic
Recidiva — estimat 4–20% la 1 an (mai mică cu închidere fascială prealabilă)
Infecție de plasă — rară, dar gravă; impune debridare ± explantare plasă
Durerea cronică — mai frecventă fără închidere fascială
Particularitățile Cazului
1. Eventratie post-urgență chirurgicală — provocarea maximală:Eventrația postoperatorie gigantă după Hartmann pentru peritonită generalizată reprezintă scenariul cel mai complex în herniologia abdominală. Fascia mediană fragilizată de procesul septic, multiplele reintervenții și aderențele masive rezultante impun o planificare preoperatorie riguroasă. Ghidurile EHS 2026 și studiul BJS 2025 susțin utilizarea plasei de mari dimensiuni cu overlap generos și, când posibil, sutura fasciei prealabilă plasării plasei.
2. Alegerea plasei Ventralight 33×25 cm:Dimensiunile plasei (33×25 cm) acoperă defectul de 15×25 cm cu un overlap de 9 cm superior și ~5 cm lateral — respectând regula clinică de minimum 5 cm overlap față de toate marginile defectului. Structura biface a Ventralight (polipropilena exterior + strat anti-aderențe interior) o face adecvată pentru poziționarea intraperitoneală (IPOM).
3. Riscul de leziune intestinală la adezioliză:Istoricul de peritonită generalizată (dec. 2024) + operație Hartmann + reintegrare colică (2025) plasează pacientul în categoria de risc maxim pentru aderențe intraabdominale dense. Tehnica open acces (Hasson) la inserția laparoscopică și utilizarea instrumentelor de energie bipolară/armonic pentru adezioliză sunt esențiale pentru prevenirea enterotomiei accidentale (enterotomia intraoperatorie crește semnificativ morbiditatea și poate impune explantarea plasei).
Material cu rol informativ și educațional. Indicația și tehnica operatorie se stabilesc individual, după consult și evaluare imagistică.
