Pacienta a trecut pe la trei medici în 8 luni. Prima dată i s-a spus că are durere musculară. A doua oară – că are un chist de perete abdominal. A treia oară, ecografia a arătat „ceva” în flancul drept, fără un diagnostic clar. La consultul de chirurgie, examenul clinic atent și CT-ul abdominal au stabilit diagnosticul în 20 de minute: hernie spigeliană strangulată incipient. O entitate atât de rară și de bine mascată anatomic, încât ratele de diagnostic întârziat depășesc 50% în seriile publicate. Am operat laparoscopic. La 24 de ore, pacienta era acasă.
1. Prezentarea Cazului – 8 Luni, 3 Medici, 1 Diagnostic Ratat
Date demografice:
Pacienta C.M., 58 ani, F, IMC 29,4 kg/m², antecedente: 2 nașteri pe cale naturală, apendicectomie în urmă cu 22 ani (cicatrice în FID), fără alte intervenții chirurgicale abdominale.
Simptomatologie și istoricul diagnosticului:
- Luna 1–2: durere moderată în flancul drept, VAS 3–4/10, cu caracter intermitent, accentuată la efort fizic și tuse; medicul de familie diagnostichează „contractură musculară” → tratament cu AINS
- Luna 3–5: durere persistentă, pacientei i se palpează o „tumefacție moale” în flancul drept la medicul internist → ecografie abdominala → „formațiune chistică de perete abdominal, 3,2 cm, fara flux Doppler” → recomandare: monitorizare
- Luna 6–8: tumefacția devine mai fermă, durerea se intensifică (VAS 5/10), apare disconfort la mers și la ridicare din pat → medic chirurg → CT abdominal → hernie spigeliană dreaptă cu conținut omental și încarcerare incipienta
La consultul chirurgical:
- Durere în flancul drept cu iradiere spre FID, VAS 5–6/10 la efort
- Greutate/disconfort abdominal persistent, agravat de poziția în picioare
- Absența tranzitului modificat (fără ocluzie intestinala)
- Absența febrei, grețuri sau vărsături (fara strangulare completă)
Examinare clinică – elementul cheie diagnostic:
Cu pacienta în decubit dorsal RELAXAT: tumefacție greu palpabilă, imprecis delimitată, în flancul drept, la 3 cm lateral de marginea drepților abdominali, la nivelul liniei arcuate (semilunar). La manevra Valsalva (tuse forțată): tumefacția devine CLAR vizibilă și palpabilă – hernia iese prin defect. La presiune digitală blândă: reductibilă parțial, cu discomfort. Manevra Valsalva este cheia examinării fizice in hernia spigeliană.
Scorul ASA: II (HTA grad I controlată medicamentos; obezitate grad I)
2. Anatomia Herniei Spigeliene – De ce Este Atât de Greu de Diagnosticat
2.1. Fascia Spigeliană – Zona de Minimă Rezistență Ascunsă
Hernia spigeliană este o hernie ventrală laterală care apare printr-un defect al fasciei spigeliene (aponevroza mușchiului transvers abdominal), la nivelul liniei semilunare – linia curbă ce marchează marginea laterală a mușchilor drepți abdominali.
Anatomia defectului – de ce maschează hernia:
- Defectul fascial se produce în profunzimea peretelui abdominal, sub mușchiul oblic extern (care rămâne intact)
- Sacul herniar migrează LATERAL și SUPERIOR, între straturile musculare ale peretelui – nu iese direct sub piele ca la hernia ombilicală sau inghinala
- Mușchiul oblic extern intact acoperă hernia → la inspecție și palpare superficială, peretele pare normal
- Hernia devine vizibilă/palpabilă DOAR la creșterea presiunii intraabdominale (Valsalva, tuse, efort): sacul herniar este „pompat” prin defect și balonat sub oblicul extern
Consecința anatomică directă: rata de diagnosticare clinică fara imagistica este sub 50% chiar și în mâinile unui chirurg experimentat – în special la pacienții supraponderali.
2.2. Centura Spigeliană – Zona de Risc
Centura spigeliană (Spigelian belt) este zona cuprinsă între o linie orizontală trasă la nivelul ombilicului și una trasă la nivelul spinelor iliace antero-superioare – o bandă de aproximativ 6 cm înălțime pe flancurile abdomenului. 90% din herniile spigeliene apar în această zonă, deoarece:
- Fascia spigeliană este cea mai slabă în această regiune (fibrele musculare se raresc progresiv inferior față de linia arcuată)
- Linia arcuată (Douglas) marchează punctul de schimbare a tecii drepților abdominali – o zonă de discontinuitate structurala
2.3. Riscul de Încarcerare – Cel Mai Periculos Aspect
Herniile spigeliene au un gât herniar îngust și rigid (margini fasciale fibrozate, puțin elastice) → risc de încarcerare și strangulare semnificativ mai mare decât la alte hernii ventrale:
- Riscul de încarcerare raportat: 17–30% (față de <5% la hernia ombilicală)
- 16% din reparările de hernie spigeliană se efectuează în regim de urgență (Outcomes After Spigelian Hernia Repair, Semantic Scholar)
- Conținutul herniar cel mai frecvent: oment (grăsime), urmat de intestin subțire și colon
3. Investigații Preoperatorii – Algoritmul Imagistic Corect
3.1. Biologie Preoperatorie
| Parametru | Valoare | Referință | Semnificație |
| Leucocite | 8.200/μL | 4.000–10.000 | Normal – fara semne de strangulare cu necroza |
| CRP | 18 mg/L | <5 mg/L | Ușor crescut – inflamație locala periherniara |
| Hemoglobina | 13,4 g/dL | 12–16 | Normal |
| Glicemie | 104 mg/dL | <100 | Borderline – risc cicatrizare monitorizat |
| Coagulare | INR 1,0 | 0,9–1,2 | Normal |
CRP ușor crescut (18 mg/L) în absența febrei și leucocitozei = inflamație locala periomentala în sac herniar, fără necroza ischemica. Confirma caracterul de „încarcerare incipienta” fara strangulare completă.
3.2. Ecografia de Părți Moi – Utila, Dar Limitată
Ecografia efectuata dinamic (repaus + Valsalva) poate identifica sacul herniar și conținutul în 67–85% din cazuri când este efectuata de un ecografist antrenat în patologia parietală. La pacienta prezentată, ecografia anterioară a descris o „formațiune chistică” – interpretare eronată a sacului herniar cu conținut omental ecogen.
Limitele ecografiei în hernia spigeliană:
- Sensibilitate 67–85%
- Dificultate în diferențierea sacului herniar de lipom de perete, hematom sau chist mezotelial
- Evaluarea conținutului (oment vs. intestin) – dificilă la pacienții supraponderali
3.3. CT Abdominal – Gold Standard cu Sensibilitate 100%
CT-ul abdominal cu contrast iv este investigația de elecție pentru diagnosticul herniei spigeliene.
Studiu PMC (Spiegel hernia elective repair, 2026): CT are sensibilitate diagnostică de 100% pentru hernia spigeliană, față de 67–85% pentru ecografie. Nu există fals-negative CT pentru această patologie.
Rezultatele CT la cazul de față:
- Defect fascial la nivelul liniei semilunare drepte, la joncțiunea 1/3 inferioare cu 1/3 medie a distanței ombilic–spina iliacă: diametru 2,1 cm (defect „strâmt” = risc ridicat de încarcerare)
- Sac herniar ce conține oment incarcerat (densitate grăsime, fără aer sau lichid liber = fara perforație)
- Mușchiul oblic extern intact deasupra sacului – confirma caracterul „ascuns” al herniei
- Fara adenopatie, fara tumora asociata (diagnostic diferential exclud)
- Concluzie CT: hernie spigeliană dreaptă cu conținut omental incarcerat, fara semne de necroza – indicație chirurgicală electivă de urgenta relativă (24–48 ore)
4. Decizia Chirurgicală – De ce Laparoscopic și De ce Acum
4.1. Indicația Chirurgicala – Absoluta la Hernia Spigeliană
Spre deosebire de hernia inghinala mica asimptomatica (unde watchful waiting este acceptabil pentru pacientul selectat), hernia spigeliană are indicație chirurgicala absoluta la orice pacient operat:
- Riscul de încarcerare 17–30% pe durata vieții (de 5–6 ori mai mare decât hernia ventrala obișnuita)
- Diagnosticul întârziat si tratamentul conservator cresc exponențial riscul de urgenta cu strangulare → rezecție intestinala → morbiditate si mortalitate semnificative
- Nu exista tratament conservator eficient (bandajele sau centura nu protejează împotriva unui gat herniar fibros rigid)
La pacienta prezentată: încarcerare omentala documentata CT + CRP moderat crescut = indicatie chirurgicala in 24 ore (nu urgenta imediata, dar nu electiv la săptămâni distanta).
4.2. Laparoscopic sau Deschis – Dezbaterea si Decizia
Argumente pentru chirurgia deschisa (abord clasic):
- Familiaritate mai mare a chirurgilor generali cu abordul anterior al peretelui abdominal
- Acces direct la defectul fascial
- Fara necesitatea anesteziei generale (potențial anestezie spinala)
Argumente pentru chirurgia laparoscopica (TAPP/TEP):
- Vizualizare directa si excelenta a defectului fascial din interior, fără disecție extinsa a peretelui abdominal anterior
- Reducerea sacului herniar si a conținutului sub control vizual laparoscopic direct
- Plasarea plasei in spațiul preperitoneal/retromuscular – poziție optima biomecanic (forța intraabdominala apasă plasa pe defect, nu o îndepărtează)
- Complicații de plaga operatorie: 1,5% laparoscopic vs 10,1% deschis (studii Mayo Clinic si Moreno-Egea)
- Spitalizare medie: 1 zi (laparoscopic) vs 3–5 zile (deschis)
- Posibilitatea explorării complete a peretelui abdominal: identificarea herniilor spigeliene bilaterale sau a defectelor asociate (ignorate la abordul deschis unilateral)
- Rate de recidiva comparabile: 2,8–6,2% laparoscopic; 4–8% deschis
Studiu PMC (TAPP pentru hernia spigeliană, 2025): 9 pacienti, toți operați TAPP, nicio complicație intraoperatorie, spitalizare medie 1 zi, nicio recidiva la 12 luni follow-up. Concluzie: „TAPP repair is a safe and effective approach for Spigelian hernias.”
Decizia la cazul de față: TAPP laparoscopic – vizualizare optima a defectului, reducere controlata a omentului incarcerat, plasare plasa anatomica 3DMax (aceeași plasa utilizata în tehnica TAPP inghinala), spitalizare 24 ore.
5. Pregătirea Preoperatorie
- Antibioprofilaxie
- Tromboprofilaxie
- Consimțământ informat detaliat: riscul de conversie la deschis (~5%), riscul de recidiva (4,3%), riscul de serom postoperator (cel mai frecvent complicație minora), explicația comportamentului herniei (de ce a fost „ratata” clinic – educarea pacientei)
- Poziție: decubit dorsal, Trendelenburg 15° pentru deplasarea anselor intestinale din pelvis
- Operatorul: de partea OPUSA herniei – vizibilitate optima
6. Tehnica Chirurgicală – TAPP pentru Hernia Spigeliană
Anestezie generala cu intubație orotraheala. CO2 12 mmHg. 3 trocare standard
6.1. Explorarea Laparoscopica – Diagnosticul Confirmat din Interior
La explorarea inițiala a cavitații peritoneale: peritoneul parietal drept proeminent in zona flancului drept, la nivelul liniei semilunare – sacul herniar vizibil ca o „bombare” a peritoneului spre interior. La Trendelenburg 15°, ansele intestinale se deplasează cranial, expunând zona spigeliana bilateral.
Explorare sistematica a întregului perete abdominal: hernie spigeliană dreapta CONFIRMATA; absenta defectelor spigeliene pe stânga (hernii bilaterale in 1–5% din cazuri – excluse la aceasta pacienta); absenta herniei ombilicale sau epigastrice asociate.
6.2. Incizia Peritoneului și Reducerea Sacului
Incizia peritoneului cu hook monopolar 5mm, in forma de arc de cerc la 2 cm superior si lateral de defect – același principiu ca in TAPP inghinala: crearea unui „lambou peritoneal” care va acoperi ulterior plasa.
Disecția progresiva a sacului herniar din defectul fascial: tracțiune ușoara pe peritoneu + disecție blânda a planului presacular. Omentul incarcerat: identificat, evaluat (vascularizatie prezenta, fara semne de necroza – culoare normala, luciu seros păstrat) → reducere completa in cavitate peritoneala fara rezectie (oment viabil, necroza absenta). Sacul herniar golit complet si invaginat in cavitate.
Defectul fascial vizualizat laparoscopic din interior: orificiu oval 2,1 × 1,8 cm, margini rigide fibrozate – confirma caracterul îngust si riscul ridicat de încarcerare al acestui tip de hernie.
6.3. Disecția Spațiului Preperitoneal
Disecția spatiului preperitoneal lateral, similar TAPP inghinala extinsa: spatiu de ~8–10 cm in toate direcțiile fata de defect, pentru acoperire adecvata cu plasa (regula: plasa trebuie sa depaseasca defectul cu minimum 5 cm in toate direcțiile = overlap 5 cm).
Repere anatomice identificate:
- Marginea laterala a drepților abdominali (medial)
- Vasele epigastrice inferioare (inferomedial) – conservate
- Fascia transversalis (planul profund)
- Mușchiul oblic intern (lateral)
6.4. Plasarea Plasei – Anatomic Bard 3DMax
Plasa: Bard 3DMax (aceeasi plasa anatomica presupusa utilizata in TAPP inghinala pentru consistenta): monofilament polipropilen, configuratie tridimensionala cu geometrie adaptata spatiului preperitoneal, greutate medie (~50 g/m²), autofixanta partial prin conformare.
Dimensiune plasa: 10 × 15 cm – acoperire completa a defectului spigelian 2,1 cm cu overlap 5 cm in toate directiile (regula de baza in chirurgia herniara cu plasa).
Poziționarea plasei in spatiul preperitoneal: fata neteda spre peritoneu (anti-aderenta), fata aspra spre fascia transversalis (incorporare tisulara). Fixare: 2 tacker-uri absorbabile la marginea mediala a plasei (vasele epigastrice evitate); restul plasei autofixanta prin presiunea intraabdominala.
6.5. Închiderea Peritoneului
Închidere peritoneu cu fir absorbabil V-Loc 2-0, sutura continua – acoperirea completa a plasei (izolarea plasei de cavitatea peritoneala = prevenirea aderentelor intestinale la plasa).
Control final: hemostaza completa; plasa acoperita uniform de peritoneu; exsuflarea pneumoperitoneului sub vizualizare laparoscopica directa (verificarea ca peritoneul nu se retrage si nu expune plasa).
Date intraoperatorii:
- Durata: 42 minute
- Pierdere sangvina: <20 ml
- Nicio complicație intraoperatorie
- Fără conversie la abord deschis
7. Evoluție Postoperatorie
7.1. Primele 24 de Ore
| Interval | Parametri | Observatii |
| 2h post-op | VAS 1–2/10, mobilizata | Analgezie: Paracetamol 1g IV |
| 4h | Toleranta lichide, fara greata | Alimentatie solida permisa |
| 6h | Mobilizare completa in salon | Fara semne de retentie urinara |
| **24h** | Externare | VAS 1/10; tranzit prezent; Hb stabila |
7.2. Control la 7 Zile si 1 Lună
- Ziua 7: plăgile trocarelor cicatrizate per primam; absenta tumefacției in flancul drept (hernia nu mai este vizibila la Valsalva); VAS 0/10 in repaus, 1/10 la efort intens
- Luna 1: ecografie de control – plasa in poziție, fara recidiva herniei, fără serom semnificativ (colecție <1 cm, spontan resorbita). Pacienta a reluat activitățile cotidiene complet, inclusiv activitate fizica ușoara
7.3. Follow-up la 12 Luni
- Absenta recidivei clinice si ecografice
- Absenta durerii cronice post-mesh (complicația cea mai frecventa pe termen lung a reparării cu plasa)
- Satisfacție pacienta: 10/10 – pacienta menționează ca „a uitat ca a fost operata”
8. Particularitățile Cazului – Perspectiva Chirurgului
8.1. Diagnosticul Ratat de Trei Ori – O Lecție de Anatomie Clinica
Cele trei consulturi precedente nu au fost neglijente – au fost predictibile. Hernia spigeliană este rara (0,1–2% din toate herniile abdominale), iar manualele de medicina generala o prezinta in doua rânduri. Medicul de familie nu o cunoaște; internistul o confunda cu un chist; ecografistul fara experienta in patologia parietala o interpretează gresit. Soluția nu este blamarea colegilor – ci educația: orice durere de flanc abdominal lateral cu caracter de efort, la un pacient cu vârsta >40 ani, trebuie sa ridice suspiciunea si de hernie spigeliană si sa determine efectuarea unui CT abdominal pentru stabilirea diagnosticului.
8.2. Manevra Valsalva – Gestul Diagnostic Care Schimba Tot
La examinarea clinica a acestei paciente, in decubit dorsal relaxat, nu am palpat nimic convingător. Am rugat pacienta sa tușească puternic – si hernia a apărut la suprafața, clara, palpabila, dureroasa. Manevra Valsalva este echivalentul „aprinderii luminii” la examenul clinic al herniei spigeliene. Fără ea, examinarea este incompleta.
8.3. Omentul Incarcerat Viabil – Decizia de a Nu Rezeca
In momentul reducerii omentului incarcerat, evaluarea vizuala laparoscopica directa este esențiala: culoare (normal: galben-portocaliu), luciu seros (prezent = vascularizație activa), absenta zonelor negre sau verzi (necroza ischemica). Omentul acestei paciente era viabil – nu am rezecat. Rezecția omentului incarcerat este indicata DOAR in cazul necrozei documentate. Rezecția inutila creste pierderea sangvina, durata operației si riscul de complicații – fără niciun beneficiu pentru pacienta.
8.4. Plasa 3DMax in Spațiul Preperitoneal Spigelian – Aceiași Filozofie ca in TAPP Inghinala
Alegerea plasei 3DMax pentru repararea herniei spigeliene printr-o tehnica de tip TAPP este o decizie bazata pe aceleași principii ca in hernia inghinala: plasa pre peritoneala este susținuta de presiunea intraabdominala (nu tracționată de ea), geometria tridimensionala se adaptează la anatomia concava a spațiului preperitoneal lateral, iar overlap-ul de 5 cm asigura acoperire sigura. Consistenta materialului folosit intre diferite tipuri de hernie este un principiu de calitate chirurgicala.
8.5. CT Preoperator – Nu O Opțiune, O Obligație
La orice suspiciune de hernie spigeliană, CT-ul abdominal nu este „o investigație suplimentara opționala”. Este singura investigație care ofera sensibilitate de 100%, confirma diagnosticul, masoara exact defectul (pentru dimensionarea plasei), evaluează conținutul herniar si exclude patologia asociata. Costul unei strangulări operate in urgenta cu rezecție intestinala = 10–20× mai mare decât costul investigației de CT, in suferința, riscuri si resurse medicale.
9. Comparație cu Literatura de Specialitate
9.1. Hernia Spigeliană – Date Epidemiologice si Clinice
| Parametru | Date Literarura | Cazul Prezentat |
| Prevalenta | 0,1–2% din toate herniile | – |
| Sex | F > M (usor) | Femeie 58 ani |
| Varsta tipica | 40–70 ani | 58 ani |
| Diagnostic intarziat | >50% cazuri | 8 luni, 3 consultori |
| Risc incarcerare | **17–30%** | Incarcerare incipienta |
| Urgenta chirurgicala | 16% din reparari | Electiv de urgenta (24h) |
| Continut herniar | Oment (majoritar), intestin | Oment viabil |
| Bilaterala | 1–5% | Nu |
9.2. Rezultate Chirurgicale – Laparoscopic vs. Deschis
| Parametru | Laparoscopic (TAPP/TEP) | Deschis | Cazul Prezentat |
| Complicatii de plaga | **1,5%** | 10,1% | 0% |
| Spitalizare | 1–2 zile | 3–5 zile | 1 zi |
| Recidiva | 2,8–6,2% | 4–8% | Nu (12 luni) |
| Serom postoperator | 5–15% | 10–20% | <1 cm, rezorbit spontan |
| Durere cronica post-mesh | 2–5% | 5–12% | Absenta |
| Conversie la deschis | 1–5% | – | 0% |
Date studiu JCU multi-site review (2025): abordul laparoscopic preferat in 74% din cazurile de hernie spigeliană; complicații 19% (majoritar minore). Studiu PMC (2026, single-center): CT sensibilitate 100%, recidiva globala 4,3%, spitalizare semnificativ mai scurta laparoscopic vs deschis (p<0,05).
9.3. Hernia Spigeliană Asociata (Complex Spigelian-Inghinal)
Un caz particular menționat in literatura recenta (PMC, Laparoscopic repair for Spigelian-inguinal hernia complex, 2025): asocierea herniei spigeliene cu hernia inghinala ipsilaterala – tratata prin tehnica TAPE modificata (hibrid TAPP + IPOM), cu acoperire simultana a ambelor defecte printr-o singura intervenție laparoscopica. Seriile inițiale: succes 100% la follow-up precoce. La pacienta prezentata: absenta herniei inghinale asociate – intervenție unica TAPP pentru defectul spigelian izolat.
10. Mesaj pentru Paciente
Dacă aveți durere intermitentă în flancul abdominal – nu „la mușchi”, nu „la colon” – ci o durere care apare la efort, la tuse, la ridicarea din pat, și simțiți că „ceva se mișcă” sau „ceva iese” în acea zonă: mergeți la medic si el va cere investigația potrivita.
Hernia spigeliană este o patologie pe care mulți medici nu o iau în calcul pur și simplu pentru că e rară și pentru că manualele nu i-au dedicat suficient spațiu. Diagnosticul tardiv înseamnă strangulare, urgență chirurgicală și risc de rezecție intestinală. Dar începerea investigațiilor reprezintă primul pas in rezolvarea problemei.
Referințe Bibliografice
- Spiegel hernia in elective repair: CT sensibilitate 100%, recidiva 4,3%, spitalizare mai scurta laparoscopic. *PMC*. 2026;Jan 8.
- Transabdominal Preperitoneal (TAPP) Approach for Spigelian Hernia. *Cureus/PMC*. 2025;Oct 17.
- Spigelian Hernia: Diagnostic Challenges and Therapeutic Options – review sistematic. *F1000Research*. 2025;Sep 18.
- Laparoscopic repair for Spigelian-inguinal hernia complex: modified TAPE technique. *PMC*. 2025;Mar 27.
- Spigelian hernia: a multi-site review of operative outcomes – laparoscopic preferred in 74%. *JCU Research Online*. 2025.
- Outcomes After Spigelian Hernia Repair: 16% urgenta, comparabilitate laparoscopic vs deschis. *Semantic Scholar*.
- Richter-Type Spigelian Hernia with Small Bowel Obstruction – emergency combined repair. *PubMed*. 2025;Oct.
- Spigelian Hernia Following Laparoscopic Hysterectomy – trocar site hernia variant. *Cureus*. 2025;Dec.
- Hernia spigeliena – ghid complet. *drbogdansmeu.ro*. 2025.
- European Hernia Society Guidelines: ventral hernia repair and mesh selection. 2023 Update.
