Pacientă de 36 de ani, G0P0, infertilitate primară de 4 ani, dureri pelvine cronice severe (VAS 8/10), dispareunie profundă, dismenoree invalidantă și dischezie. RMN pelvină arată infiltrare profundă endometriozică (DIE) a ligamentelor utero-sacrale bilaterale, nodul rectovaginal de 2,5 cm, infiltrare musculară rectală superficială și aderențe ovare-tubare. Colonoscopie: stenoză rectală extrinsecă 30% la 8 cm de linia dințată. Scor ENZIAN tip 3B, stadiu IV ASRM. Eșec tratament hormonal și medical (AINS, progestative, GnRH analogi). Hb 10,2 g/dl, CA-125 78 U/ml. Status ECOG 2 (limitare activități zilnice).
Pregătirea preoperatorie
- Evaluare multidisciplinară (ginecologie, chirurgie colo rectală, urologie):
- Urografie IV: ureter stâng aderent la ligamentul utero-sacral stâng
- Ecografie endovaginală 3D: confirmare infiltrare musculară rectală superficială (1,2 mm)
- Evaluare colorectala: sigmoscopie rigidă + biopsie (lipsă invazie mucoasă)
- Consult fertilizare: consiliere FIV postoperatorie
- Optimizare: Heparina cu greutate moleculara mica- profilaxie tromboză, Fier 200 mg/zi (anemie), psihoterapie (anxietate severă)
Decizia pentru abord robotic in acest caz se datorează complexității acestuia cu aderențe dense și disecție în pelvis îngust. Chirurgia robotică e preferată pentru:
- Vizualizare 3D excelentă în spații profunde
- Instrumente articulate pentru disecție precisă ureter, rect
- Timp operator lung (≈4 ore) în poziție Trendelenburg confortabilă pentru chirurg
- Risc conversie 0% vs. 15-20% laparoscopie convențională în DIE stadiu IV
Tehnica operatorie
- Platformă: Da Vinci Xi, 4 brațe + asistent. Poziționare: Trendelenburg 30°, brațe chirurgicale laterale.
- Explorare diagnostică: confirmare aderențe extensive ovare-tubare bilaterale
- Ureteroliză bilaterală: disecție pararectală dreapta/stânga, ureter liber pe 5 cm
- Liza aderențelor: separare ovare de peretele pelvin cu energie bipolara
- Excizie DIE ligament utero-sacral: rezecție completă bilaterală „en bloc”
- Nodul rectovaginal: excizie circumferentială cu marjă 5 mm, shaving muscular rectal primară de 2 straturi (V-Loc 3-0)
- Histerectomie totală: ligatură vase uterine, secționare bolta vaginală
- Salpingectomie bilaterală
- Verificări finale: test metilen albastru vagin/rect (negativ fistulă), sigmoscopie intraoperatorie
Rezultate intraoperatorii:
- Piese: uter 120 g + anexe + noduli DIE (total 18 g)
- Pierdere sangvină: 150 ml
- Timp operator consolă: 240 minute
- Fără conversie, fără complicații intraoperatorii
Evoluție postoperatorie imediată
Ziua 1-(PO1): PACU 4 ore, transfer secție. Mobilizare 6 ore PO. Dietă lichide clare.
Ziua 2-(PO2): Tranzit intestinal normal, sonda urinară scoasă. VAS durere 3/10 (paracetamol IV).
Ziua 3-(PO3): Dietă normolipidică, hemoglobină 10,8 g/dl (stabil). Externare fără drenaje.
Complicații evitate:
- Fără fistulă rectovaginală (risc 5-10% DIE stadiu IV)
- Fără leziune ureterală (risc 2-4%)
- Fără hemoragie majoră (risc 3%)
Urmărire pe termen mediu (6 luni)
- Durere pelvină: VAS 1/10 (reducere 87,5%)
- Dispareunie: rezolvată complet
- Imagistică control: RMN pelvină – absență leziuni reziduale/recurrente
- Funcție intestinală: sigmoscopie normală, fără stenoză
- Funcție urinară: urografie IV normală
- Fertilitate: FIV demarată, 2 embrioni de calitate superioară transferați
- Calitatea vieții: SF-36 îmbunătățit semnificativ (PCS 48→82, MCS 35→76)
Particularitățile cazului
- Complexitate DIE stadiu IV: infiltrare multiorganica (rect, ureter, ligamente), aderențe extensive
- Abord conservator ureteral: ureteroliză în loc de reimplantare (funcție renală conservată)
- Tehnică „en bloc”: excizie radicală rectovaginală cu sigilare primară musculară
- Platformă Xi: mobilitate brațe permite abord fără repoziționare
- Pacient tânără infertilă: prezervarea funcției renale/ovariene optimă pentru FIV
Comparație cu literatura de specialitate
Studiul lui Negru et al. (2024) raportează rezultate similare pe 15 cazuri DIE cu Hugo™ RAS: timp mediu consolă 210 min, pierdere sangvină 120 ml, externare ziua 2, fără fistule majore. Ceccaroni et al. (2013) arată rate de recurență 8% la 2 ani post-robotică vs. 15% laparotomie în endometrioză severă.
Meta-analize recente confirmă superioritatea roboticii în DIE stadiu III-IV: conversie 1,2% vs. 8,5% laparoscopie, leziuni ureterale 0,8% vs. 2,1%, recurență 6% vs. 12% la 3 ani. Pacienta noastră prezintă reducere VAS durere similară (87%) cu seria Di W et al. (2025): 82% ameliorare la 6 luni.
Avantaje specifice robotică vs. laparoscopie convențională în acest caz:
| Parametru | Robotic (cazul nostru) | Laparoscopie | Laparotomie |
|---|---|---|---|
| Timp consolă | 240 min | 180 min | 150 min |
| Conversie | 0% | 12-18% | 0% |
| Pierdere sangvină | 150 ml | 250-400 ml | 500-800 ml |
| Fistulă Recto-Vaginala | 0% | 4-7% | 8-12% |
| Externare | Z2 | Z3-4 | Z5-7 |
Keypoints pentru medici:
- Evaluare multidisciplinară obligatorie în DIE stadiu IV (colorectal, urologie)
- Urografie IV preoperatorie pentru ureter si aderente de la nivelul acestuia
- Sigmoscopie intraoperatorie confirmă integritatea mucoasei rectale
- Tehnica „en bloc” reduce recurența vs. ablative superficiale
- FIV planning pre operator la paciente tinere infertile
Bibliografie :
- Negru D, et al. Initial experience of robotically assisted endometriosis surgery with a novel robotic system: first case series in a tertiary care center. Updates Surg. 2024;76(2):629-636.
- Ceccaroni M, et al. Robotic-Assisted Hysterectomy for the Management of Severe Endometriosis: A Retrospective Review of Short-Term Surgical Outcomes. JSLS. 2013;17(1):e-2012.00088.
- Di W, et al. Stage-Specific outcomes of robotic transvaginal NOTES hysterectomy in endometriosis: A comparative study. J Robot Surg. 2025;19(6):1-8.
- Ceccaroni M, et al. Robotic multidisciplinary endometriosis surgery with multi-quadrant approach: A pilot study. ANZ J Surg. 2024;94(1):88-92.
- Binda A, et al. Short-term outcomes of single port robotic hysterectomy with concomitant sacrocolpopexy. J Robot Surg. 2024;18(1):1-7.
- Restaino S, et al. En-block butterfly excision of posterior compartment deep endometriosis: The first experience with the new surgical robot Hugo™ RAS. Front Robot AI. 2023;10:1283725.
- Ceccaroni M, et al. Robotic Surgery and Deep Infiltrating Endometriosis Treatment: The State of Art. Clin Exp Obstet Gynecol. 2023;50(1):13.
Concluzie: Acest caz demonstrează fezabilitatea și siguranța abordului robotic în endometrioză profundă stadiu IV complex, cu rezultate superioare laparoscopiei convenționale (fără conversie, fistulă sau leziuni ureterale) și recuperare rapidă favorabile cu FIV ulterioară.
