Insulinom pancreatic: diagnostic și enucleere laparoscopică

De la Hipoglicemiile Neexplicate la Vindecarea Completă printr-o Operație de 90 de Minute

Câțiva ani cu confuzie matinală, transpirații reci, tremurături — și un diagnostic greșit repetat de „epilepsie” sau „criză de panică”. Pentru pacienții cu insulinom pancreatic, drumul până la diagnosticul corect are o durată medie de 1–3 ani, timp în care glicemia scade recurent sub 55 mg/dL, iar pacientul este investigat neurologic și psihiatric fără succes. Insulinomul este cea mai frecventă tumoră neuroendocrină pancreatică funcțională, cu o incidență de 1–4 cazuri la 1.000.000 locuitori/an (JGLD, 2016). În peste 90% dintre cazuri este benign, solitar și sub 2 cm — iar odată identificat corect, poate fi curabil printr-o intervenție laparoscopică minim invazivă cu prezervarea completă a pancreasului. Cazul pacientei E.C., 38 de ani, ilustrează cum triada Whipple, testul de post supravegheat 72 de ore și enucleerea laparoscopică cu ecografie intraoperatorie au dus la vindecare definitivă.

Date pacient

Pacienta E.C., 38 ani, cadru didactic, fără antecedente medico-chirurgicale relevante. Simptome persistente de aproximativ 2 ani: episoade recurente de confuzie matinală, transpirații profuze, tremor al mâinilor, senzație de „ceață mentală” care se remitea la 15–20 minute după consumul de zahăr sau suc. A fost evaluată în două rânduri neurologic (EEG, RMN cerebral normale) și psihiatric (etichetare inițială — „tulburare anxioasă cu atacuri de panică”). Glicemii capilare documentate în timpul simptomelor: 32–42 mg/dL. Fără antecedente familiale de tumori endocrine.

Examinare clinică și investigații

Examenul clinic obiectiv a fost normal. S-a efectuat testul de post supravegheat 72 de ore conform protocolului Endocrine Society 2023, cu prelevări la fiecare 6 ore (mai frecvent la glicemie <60 mg/dL):

Diagnostic și decizie terapeutică

Diagnostic: Insulinom sporadic solitar cap pancreas, tumoră neuroendocrină G1, dimensiune 1,5 cm, distanță ≥3 mm de ductul Wirsung. Decizie multidisciplinară (MDT — chirurg, endocrinolog, radiolog): enucleere laparoscopică cu ecografie intraoperatorie (IOUS), conform ghidului ENETS 2023 și NANETS 2024 pentru insulinoamele <2 cm cu distanță ≥3 mm de Wirsung. Intervenția a durat 90 de minute, cu confirmare IOUS a localizării și măsurarea distanței față de ductul principal (4,2 mm). Glicemia intraoperatorie a crescut de la 46 mg/dL preoperator la 118 mg/dL la 15 minute după excizie — confirmă rezoluția completă. Examenul histopatologic: pNET bine diferențiat G1 (Ki-67 <3%), margini de rezecție negative. Pacienta a fost externată la 5 zile, fără simptome hipoglicemice, cu glicemie normală. La 3 luni post-op — funcție pancreatică complet păstrată.

Ce este insulinomul și de ce apare

Insulinomul este o tumoră a celulelor β pancreatice (celulele care produc insulina în insulele Langerhans), cu secreție autonomă și nereglementată de insulină. Rezultatul: hipoglicemie hiperinsulinemică endogenă — insulina rămâne crescută chiar și când glicemia scade sub 55 mg/dL, ceea ce în mod normal ar trebui să inhibe complet secreția. Conform clasificării WHO 2022, majoritatea insulinoamelor sunt G1 (Ki-67 <3%, comportament benign), rare fiind G2/G3 sau NEC (slab diferențiate). În 5–10% din cazuri, insulinomul apare în contextul sindromului MEN1 (Neoplazia Endocrină Multiplă tip 1), o boală ereditară care asociază tumori multiple pancreatice, paratiroidiene și hipofizare — mutație germinală MEN1 pe cromozomul 11q13 (NANETS 2024).

„Regula 90” — sintetizarea comportamentului insulinomului sporadic (NANETS 2024; Mayo Clinic Proceedings 2020):

90% sunt benigne — doar 8–10% sunt maligne (metastaze ganglionare sau hepatice)

90% sunt solitare — o singură tumoră, nu multifocală

90% măsoară sub 2 cm — motiv pentru care sunt dificil de localizat imagistic

90% sunt sporadice — non-ereditare (restul 10% MEN1)

90% sunt intrapancreatice — foarte rar ectopice (duoden, mezenter, splină)

90% se pot enuclea — fără necesitatea rezecției anatomice pancreatice

Simptome și semne de alarmă

Simptomatologia se împarte în două categorii care apar concomitent atunci când glicemia scade sub 55 mg/dL:

Simptome neuroglicopenice (creierul flămând de glucoză) — DOMINANTE:

Confuzie, dezorientare, „ceață mentală”, tulburări de memorie

Tulburări comportamentale, iritabilitate, agresivitate

Convulsii (mai ales matinale) — confundate frecvent cu epilepsia

Pierderi de conștiință, comă hipoglicemică (rar, dar posibil)

Simptome psihiatrice — confundate cu tulburare anxioasă sau psihotică

Simptome adrenergice (răspunsul contra-reglator la scăderea glicemiei):

Transpirații reci, tremor al mâinilor

Palpitații, tahicardie

Anxietate, senzație de „iminență de moarte”

Foame intensă, nevoia imperioasă de a mânca dulce

Semnal de alarmă critic: simptome recurente la trezire, dimineața pe stomacul gol sau după 4–6 ore fără să mănânci — pattern-ul clasic al insulinomului. Pacientul își dă seama subconștient de asocierea cu alimentația și dezvoltă „auto-terapie” — creștere ponderală semnificativă (5–20 kg în 2 ani) din cauza gustărilor frecvente cu dulciuri (JGLD 2016).

Cum se pune diagnosticul — algoritm în 3 pași

Diagnosticul insulinomului urmează o secvență strictă. Imagistica pozitivă fără dovada biochimică NU pune diagnosticul — este eroarea cea mai frecventă.

Pas 1 — Triada Whipple: toate cele trei elemente trebuie prezente:

Simptome de hipoglicemie (neuroglicopenice sau adrenergice)

Glicemie plasmatică <55 mg/dL documentată în timpul simptomelor

Rezoluția simptomelor după administrarea de glucoză

Pas 2 — Testul de post supravegheat 72 de ore: standardul de aur biochimic. Pacientul este internat, nu mănâncă timp de 72 de ore, cu prelevări la fiecare 6 ore. Peste 95% dintre pacienți dezvoltă hipoglicemie diagnostică în cele 72 de ore (~90% în primele 48h). La sfârșitul postului, când glicemia scade sub 55 mg/dL, se măsoară: insulinemie ≥3 μU/mL, C-peptid ≥0,6 ng/mL, proinsulină ≥5 pmol/L, β-hidroxibutirat ≤2,7 mmol/L, screening sulfoniluree negativ (Endocrine Society 2023).

Pas 3 — Localizare imagistică: doar după confirmarea biochimică. Sensibilitatea variază semnificativ pentru leziunile <2 cm:

Opțiuni de tratament — enucleere vs. rezecție anatomică

Chirurgia este standardul curativ pentru insulinomul localizat, cu supraviețuire la 10 ani ~100% pentru formele benigne, comparabilă cu populația generală (ENETS 2023). Tratamentul medical (diazoxid, octreotid, everolimus) este rezervat pentru: (a) controlul temporar al hipoglicemiei preoperator; (b) insulinoame maligne cu metastaze; (c) pacienți inoperabili.

Enucleerea laparoscopică — tehnica preferată când criteriile sunt îndeplinite:

Tumoră <2 cm (cazul majorității insulinoamelor)

Distanță ≥3 mm de ductul pancreatic principal Wirsung — măsurată IOUS

Localizare superficială (sub 5 mm de suprafață)

Absența invaziei vasculare sau ganglionare

Avantaj major: prezervarea integrală a parenchimului pancreatic și funcției endo-/exocrine

Când enucleerea nu este posibilă → rezecție anatomică:

Rolul ecografiei intraoperatorii — obligatorie în orice enucleere laparoscopică (ENETS 2023). IOUS permite: (1) confirmarea localizării tumorii; (2) măsurarea exactă a distanței față de ductul Wirsung; (3) identificarea leziunilor multifocale ratate imagistic preoperator (posibile în MEN1); (4) ghidarea disecției pentru margini negative.

Rezultate, complicații și prognostic

Rezultatele chirurgiei sunt excelente în centre cu volum mare (>10 pNET/an):

Vindecare postchirurgicală (insulinom benign): >97% (ENETS 2023)

Supraviețuire la 10 ani: ~100% pentru cazurile benigne

Recidivă în forma sporadică benignă: <5% la 10 ani

Recidivă în MEN1: 20–25% la 10 ani — necesită urmărire pe viață

Mortalitate perioperatorie: <1% în centrele de volum mare (JAMA Surgery 2023)

Rata de conversie laparoscopic → deschis: 5–15%

Spitalizare medie: 5–8 zile după enucleere laparoscopică

Complicația specifică — fistula pancreatică postoperatorie (POPF): apare la 15–40% dintre pacienți după enucleere (ISGPS 2023). Vestea bună: majoritatea sunt grad A (biochimice, fără impact clinic) și se rezolvă cu drenaj expectativ. Doar 5–10% dezvoltă fistulă clinic semnificativă (grad B/C) care necesită intervenție (endoscopică sau chirurgicală). Riscul crește când distanța de Wirsung este <3 mm — motiv pentru care măsurarea IOUS este esențială.

Întrebări Frecvente

Ce este insulinomul?

Insulinomul este o tumoră mică (de regulă sub 2 cm) formată din celule β ale pancreasului, care produce insulină necontrolat și determină episoade repetate de hipoglicemie. În peste 90% din cazuri este benign și, odată extirpat chirurgical (de regulă prin enucleere laparoscopică), pacientul se vindecă complet. Supraviețuirea la 10 ani este ~100% pentru formele benigne (ENETS 2023).

De ce am fost diagnosticat greșit ani de zile cu epilepsie sau atacuri de panică?

Simptomele hipoglicemiei — confuzie, tremurături, transpirații, tulburări comportamentale, chiar convulsii — se confundă frecvent cu tulburări neurologice sau psihiatrice. Diagnosticul mediu se pune la 1–3 ani de la debut. Cheia este documentarea unei glicemii <55 mg/dL în timpul simptomelor și confirmarea prin testul de post 72 de ore (Endocrine Society 2023).

Ce este testul de post de 72 de ore?

Este proba de aur pentru diagnostic. Sub supraveghere spitalicească, pacientul nu mănâncă timp de 72 de ore, iar la fiecare 6 ore i se măsoară glicemia, insulina și C-peptidul. Când glicemia scade sub 55 mg/dL, dacă insulina rămâne crescută (≥3 μU/mL), diagnosticul de insulinom este practic sigur. Peste 95% dintre pacienți dezvoltă hipoglicemie diagnostică în cele 72 de ore (Mayo Clinic protocol 2024).

Ce înseamnă „regula 90”?

Este un concept clinic care rezumă comportamentul insulinomului: 90% sunt benigne, 90% sunt solitare, 90% măsoară sub 2 cm, 90% sunt intrapancreatice, 90% sunt sporadice (nu ereditare) și 90% se pot îndepărta prin enucleere fără să se scoată o parte din pancreas (NANETS 2024).

De ce am făcut atâtea investigații imagistice și tot nu s-a văzut?

Insulinoamele sunt mici (majoritatea <2 cm) și de multe ori nu se detectează la CT sau RMN standard. Sensibilitatea combinată EUS + RMN pancreatic cu difuzie ajunge la 94%, iar PET/CT cu 68Ga-DOTATATE ajută în plus. Cazurile „oculte” necesită angiografie cu stimulare la calciu sau ecografie intraoperatorie — sensibilitate 92–98% (ENETS 2023).

Enucleerea laparoscopică e sigură? Voi pierde o parte din pancreas?

Enucleerea înseamnă îndepărtarea doar a tumorii, cu prezervarea completă a țesutului pancreatic sănătos. Se practică laparoscopic (3–4 incizii mici) și este posibilă când tumora e la mai mult de 3 mm față de ductul principal Wirsung. Recuperarea e rapidă (5–8 zile de spitalizare), iar funcția pancreatică (endocrină și exocrină) rămâne intactă (Annals of Surgery 2023).

Care e complicația cea mai frecventă după enucleere?

Fistula pancreatică — o mică scurgere de suc pancreatic în zona operată — apare la 15–40% dintre pacienți, dar în majoritatea cazurilor este de grad ușor (A) și se rezolvă doar cu drenaj expectativ, fără altă intervenție. Doar 5–10% dintre pacienți dezvoltă o fistulă cu semnificație clinică (grad B sau C) care necesită tratament suplimentar (ISGPS 2023).

Concluzii

Insulinomul pancreatic este o tumoră rară (1–4 cazuri la 1.000.000 locuitori/an), dar cu una dintre cele mai bune rate de vindecare din chirurgia pancreatică — >97% în formele benigne, cu supraviețuire la 10 ani ~100%. Cheia diagnosticului este ordinea: întâi biochimic (triada Whipple + testul de post 72 de ore), apoi imagistic (EUS + RMN cu difuzie, eventual PET/CT). Enucleerea laparoscopică cu ecografie intraoperatorie este standardul actual pentru leziunile <2 cm situate la >3 mm de ductul Wirsung — cu prezervarea completă a funcției pancreatice și spitalizare de 5–8 zile.

Dacă aveți episoade repetate de confuzie matinală, transpirații, tremurături care se ameliorează după consumul de zahăr — nu ignorați. Documentați o glicemie în timpul simptomelor și cereți evaluare endocrinologică. Abordarea multidisciplinară (chirurg, endocrinolog, radiolog, patolog) și follow-up organizat post-op — inclusiv screening MEN1 la pacienți sub 30 de ani sau cu istoric familial de tumori endocrine — asigură rezultatul optim. Dr. Bogdan Smeu și echipa de chirurgie pancreatică minim invazivă oferă evaluare completă și enucleere laparoscopică cu IOUS pentru insulinoamele localizate.

Referințe

ENETS 2023 Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Insulinoma – Endocrine Reviews, 2023. https://academic.oup.com/edrv/article/44/3/492/6957810

NANETS 2024 Consensus Guidelines for the Management of Patients with Neuroendocrine Tumors – Pancreas/NANETS, 2024. https://nanets.net/guidelines

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine and Adrenal Tumors, v.2.2024 – National Comprehensive Cancer Network, 2024. https://www.nccn.org/

Insulinom pancreatic – experiența Clinicii I Chirurgie Iași – Jurnalul de Chirurgie Iași. http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal1/insulina.pdf

Endocrine Society Clinical Practice Guideline for Hypoglycemia (2023 update) – JCEM. https://academic.oup.com/jcem/article/94/3/709/2596211

Tumori pancreatice endocrine – analiza retrospectivă – Revista Chirurgia. https://www.revistachirurgia.ro/tumori-pancreatice-endocrine/

Insulinom pancreatic – tablou clinic, diagnostic și management – JGLD Supplement, 2016. https://jgld.ro/jgld/public/public/Supplements/supplement_2016_2.pdf