CAPITOLUL 1: Prezentare Clinică și Indicații Chirurgicale
1.1 Prezentarea Pacientei
Prezentăm cazul unei paciente de sex feminin, internată pentru reconstrucția chirurgicală a unei hernii incizionale mediane voluminoase, cu defect mare al peretelui abdominal și pierdere parțială de domeniu (loss of domain), apărută după multiple intervenții abdominale în antecedente. Cazul ilustrează vârful de complexitate al chirurgiei parietale — reconstrucția peretelui abdominal (abdominal wall reconstruction, AWR) — unde simpla „închidere cu plasă" nu este posibilă, iar restabilirea liniei mediane necesită tehnici avansate de separare de componente.
Date de identificare și antecedente:
Greutate: 92 kg; Înălțime: 168 cm; IMC calculat: 32,6 kg/m² (obezitate grad I)
Antecedente personale patologice (APP):
Trei laparotomii mediane în antecedente (colecistectomie deschisă complicată, ocluzie cu enterectomie, cura unei eventrații cu plasă — recidivată)
Hipertensiune arterială în tratament
Sindrom de intestin scurt parțial după enterectomie segmentară
Fără diabet; nefumătoare
Tranzit intestinal: prezent
Consultul anestezic preoperator: risc ASA III (obezitate, HTA, abdomen multiplu operat) — apt pentru anestezie generală după optimizare.
1.2 Examen Obiectiv
La examenul obiectiv s-au consemnat:
Abdomen: voluminos, deformat de o eventrație mediană mare, cu cicatrice mediană multiplu reintervenită; tegument supraiacent subțiat și aderent
Formațiunea herniară: defect median voluminos, cu conținut intestinal și epiploon, parțial reductibil; impulsiune și expansiune la tuse
Defect parietal: lățime aproximativ 13 cm, cu mușchii drepți abdominali retractați marcat lateral și musculatură laterală scurtată
1.3 Investigații Preoperatorii
Investigație
Rezultat
Bilanț biologic standard
În limite normale
CT abdomino-pelvin volumetric
Defect median W3 (>10 cm), lățime 13 cm, lungime 18 cm; volum sac herniar 1.450 mL; volum cavitate abdominală 5.800 mL → raport sac/cavitate ~25% (loss of domain semnificativ)
Evaluarea musculaturii laterale
Mușchi drepți retractați lateral; musculatură oblică/transvers scurtată bilateral
Tranzit baritat / evaluare digestivă
Fără stenoze; intestin restant funcțional după enterectomie
Consult cardiologic
Optimizare HTA; apt anestezie generală
1.4 Diagnostic
Diagnostic principal:
Hernie incizională mediană voluminoasă recidivată, defect W3 (13 cm lățime), cu loss of domain semnificativ (raport sac/cavitate ~25%), la pacientă cu abdomen multiplu operat — indicație de reconstrucție complexă a peretelui abdominal.
Clasificare EHS (European Hernia Society):
Localizare: Mediană (M2–M4)
Dimensiune defect: W3 (>10 cm — defect mare)
Status: hernie recidivată
Criterii de complexitate (care impun AWR cu separare de componente):
Defect >10 cm lățime
Loss of domain >20–25%
Recidivă după cura anterioară cu plasă
Musculatură laterală retractată/scurtată
CAPITOLUL 2: Parte Generală — Revizuire Literatură și Ghiduri Clinice
2.1 Definiția Chirurgiei Peretelui Abdominal (AWR) și Evoluția Conceptuală
Reconstrucția peretelui abdominal (AWR) reprezintă ansamblul tehnicilor care urmăresc nu doar acoperirea unui defect, ci restabilirea anatomiei și funcției dinamice a peretelui — readucerea mușchilor drepți pe linia mediană (medializare), reconstrucția liniei albe și reîntărirea cu plasă într-un plan bine vascularizat.
Apariția tehnicilor de separare de componente a marcat o schimbare de paradigmă, transversus abdominis release (TAR) fiind astăzi recunoscut drept tehnica de referință pentru repararea herniilor ventrale mari, recidivate sau complexe (Journal of Minimally Invasive Surgery, 2025).
2.2 Separarea Anterioară (ACS) vs. Separarea Posterioară cu TAR (PCS-TAR)
Parametru
Separare Anterioară (ACS)
Separare Posterioară + TAR (PCS-TAR)
Plan de disecție
Subcutanat (decolare lambouri)
Retromuscular (fără decolare subcutanată extinsă)
Risc neurovascular
Compromite vascularizația cutanată
Prezervă nervii toracoabdominali (T7–T12)
Complicații de plagă
Mai frecvente
Reduse semnificativ
Spațiu pentru plasă
Limitat
Plan retromuscular larg, overlap mare
Indicație actuală
Selectată
Preferată pentru majoritatea defectelor complexe
O meta-analiză din 2025 care a comparat ACS cu PCS-TAR a demonstrat că grupul PCS-TAR a avut o rată semnificativ mai mică de complicații de plagă (OR 2,58, p=0,004) și de infecții de plagă (SSI), fără diferențe semnificative de recidivă, timp operator sau durată de spitalizare. Avantajul este cu atât mai relevant la pacienții obezi și pluripatologici, ca în cazul nostru (Hernia, 2025).
2.3 Tehnica TAR — Principiul Anatomic și Prezervarea Inervației
TAR-ul, dezvoltat de Novitsky ca soluție la morbiditatea de plagă a ACS și la limitele reparării clasice Rives-Stoppa, presupune divizarea mușchiului transvers abdominal, creând un plan retromuscular extins pentru montarea unei plase mari (JMIS, 2025).
Avantajul anatomic decisiv: TAR prezervă mănunchiurile neurovasculare toracoabdominale (T7–T12) care trec între mușchiul oblic intern și transvers — esențial pentru prevenirea atrofiei prin denervare și menținerea funcției dinamice a peretelui abdominal. Reperele critice — linia semilunară și linia arcuată — dictează limitele disecției retromusculare (JMIS, 2025).
Datele clasice raportau rate de recidivă de 5–10% și morbiditate de plagă redusă. Analizele recente cu definiții riguroase oferă o imagine mai nuanțată: un studiu de referință pe 1.203 pacienți (Zolin et al.) a raportat o rată compozită de recidivă de 26% la 2 ani când se includ și protruziile (bulge) raportate de pacient, dar rata de recidivă clinic semnificativă care necesită reintervenție a rămas marcat mai mică, la 3% (JMIS, 2025).
2.4 Când Este Necesar TAR-ul — și Când Nu
O întrebare critică, abordată onest în literatura recentă: TAR-ul nu este necesar pentru toate defectele. Datele sugerează că separarea posterioară de componente fără TAR poate fi efectuată sigur și eficient pentru hernii incizionale mari sub 10 cm, cu mai puține seromuri și o curbă de învățare mai scurtă, TAR-ul fiind rezervat cazurilor mai mari sau mai complexe (HYPERLINK "https://acamedicine.org/article/10-4328-acam-22853/"Archives of Clinical and Experimental Medicine, 2025).
În cazul nostru, defectul de 13 cm cu loss of domain depășește clar pragul de 10 cm și justifică pe deplin adăugarea TAR-ului la separarea posterioară.
2.5 Pregătirea Pierderii de Domeniu (Loss of Domain): Toxina Botulinică și Pneumoperitoneul Progresiv
La defectele mari cu loss of domain, închiderea liniei mediane fără tensiune poate fi imposibilă fără pregătire preoperatorie. Două adjuvante sunt astăzi bine documentate:
Toxina botulinică A (BTA) — „separarea chimică de componente":
Conceptul, pionierat de Zielinski, induce paralizia flască a musculaturii laterale, alungind-o și facilitând închiderea fascială — cu o rată de închidere fascială primară raportată de 83% în abdomene deschise (JMIS, 2025).
BTA + pneumoperitoneu progresiv preoperator (PPP):
Aplicarea sinergică a celor două extinde semnificativ capacitatea abdominală, permițând închiderea fără tensiune chiar și la herniile gigante. Un studiu Frontiers 2024 a arătat că, prin folosirea combinației BTA+PPP, doar 18,4% dintre pacienți au mai necesitat o separare posterioară sau TAR pentru repararea herniilor cu loss of domain, cu rate mai mici de SSI (17,5%) și SSO (26,2%) și recidive de 5,9% (HYPERLINK "https://www.frontierspartnerships.org/journals/journal-of-abdominal-wall-surgery/articles/10.3389/jaws.2024.12650/full"Frontiers in Abdominal Wall Surgery, 2024).
Indicațiile sugerate pentru BTA+PPP: lățime hernie >10 cm, loss of domain >20–25%, recidivă după separare de componente, musculatură laterală retractată — exact profilul pacientei noastre.
2.6 Volumul Chirurgului și Rezultatele pe Termen Lung
Un studiu de cohortă JAMA Surgery (2025) pe 218.518 beneficiari Medicare a demonstrat că separarea de componente are un efect protector asupra recidivei operatorii pe termen lung: rata ajustată de recidivă la 10 ani a fost mai mică cu separare de componente (11,2%) față de fără (12,9%). Recidiva a fost mai mică pentru chirurgii din top 5% după volumul de separări de componente — confirmând că experiența chirurgului contează, deși influența sa a fost moderată (JAMA Surgery, 2025).
2.7 Abordul Deschis vs. Robotic
TAR-ul deschis rămâne standardul de referință pentru defectele masive (>15–20 cm) sau abdomenele „ostile" cu loss of domain semnificativ, oferind capacitate superioară de medializare și feedback tactil. O meta-analiză recentă (Lima et al.) arată însă că TAR-ul robotic se asociază cu o reducere semnificativă a SSI (2,5% vs. 7,8%), a complicațiilor și a duratei de spitalizare față de abordul deschis, cu prețul unui timp operator mai lung (JMIS, 2025). Alegerea abordului se individualizează în funcție de dimensiunea defectului și de experiența echipei.
CAPITOLUL 3: Tehnica Chirurgicală — Reconstrucția Peretelui Abdominal prin PCS-TAR
3.1 Pregătirea Preoperatorie Specifică (Inclusiv Pregătirea Loss of Domain)
Optimizarea factorilor modificabili: scădere ponderală, control tensional, reabilitare nutrițională
Pregătirea loss of domain: injectare ghidată imagistic de toxină botulinică A în musculatura laterală cu 3–4 săptămâni preoperator ± pneumoperitoneu progresiv, pentru a alungi musculatura laterală și a reduce raportul sac/cavitate
Profilaxia tromboembolică: HGMM + compresie pneumatică intermitentă (risc TEV crescut)
Antibioprofilaxie: Cefazolină 2g IV (ajustat la greutate), 30 min preincizional
Anestezie: generală cu intubație oro-traheală; analgezie multimodală (TAP block)
3.2 Pașii Procedurii Chirurgicale (TAR Deschis)
PASUL 1 — Abord median și disecția sacului
Incizie mediană cu excizia cicatricilor, disecția sacului herniar, reducerea conținutului (intestin + epiploon) și viscerolizarea aderențelor din abdomenul multiplu operat — etapă laborioasă și delicată, cu protejarea anselor.
PASUL 2 — Deschiderea spațiului retromuscular
Incizia tecii posterioare a dreptului abdominal bilateral, dezvoltarea spațiului retromuscular (Rives-Stoppa) până la linia semilunară, cu vizualizarea și prezervarea mănunchiurilor neurovasculare care intră în marginea laterală a dreptului.
PASUL 3 — Transversus Abdominis Release (TAR)
Incizia foiței posterioare a aponevrozei oblicului intern, imediat medial de mănunchiurile neurovasculare, urmată de divizarea mușchiului transvers abdominal. Disecția planului pre-transversalis până la vizualizarea mușchiului psoas, extinsă medial în epigastru și paralel cu linia de tranziție musculoaponevrotică, conectând cu partea opusă.
PASUL 4 — Închiderea foiței posterioare
Sutura foiței posterioare pe linia mediană, creând stratul visceral care separă plasa de intestin (eliminând necesitatea unei plase compozite scumpe).
PASUL 5 — Medializarea și reconstrucția liniei albe
Readucerea mușchilor drepți pe linia mediană (medializare) și închiderea liniei albe anterioare — restabilirea anatomiei dinamice a peretelui, posibilă tocmai datorită câștigului de lungime obținut prin TAR (și prin pregătirea BTA).
PASUL 6 — Montarea plasei sintetice retromuscular
Plasarea unei plase sintetice macroporoase de greutate medie în spațiul retromuscular extins creat prin TAR, cu overlap larg, acoperind întreaga lățime a planului dezvoltat. Conform RCT-urilor recente, nu se mai plasează suturi transfasciale atât timp cât se obține overlap adecvat.
PASUL 7 — Drenaj și finalizare
Plasarea a două tuburi de dren în patul plasei (± dren subcutanat la pacienta obeză), închiderea liniei albe anterioare, sutura tegumentului în straturi.
CAPITOLUL 4: Evoluție Postoperatorie și Urmărire
4.1 Evoluția Imediată Postoperatorie
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu particularitățile unei reconstrucții majore:
Monitorizare: presiune intraabdominală și funcție respiratorie (risc de sindrom de compartiment abdominal după reintegrarea conținutului herniar)
Mobilizare: progresivă, cu suport
Drenuri: extrase progresiv în funcție de debit
Analgezie: multimodală (TAP block + non-opioide)
Externare: după reluarea tranzitului și controlul durerii
4.2 Protocol de Urmărire Postoperatorie Recomandat
Interval
Acțiuni recomandate
Ziua 0–3
Monitorizare presiune intraabdominală/respiratorie, mobilizare progresivă, analgezie multimodală
Săptămâna 1–2
Control plăgi, evaluare drenuri, semne de SSI/serom
Luna 1
Control clinic + ecografic; evaluare integrare plasă, bulge
Luna 6
Evaluare clinică + funcțională a peretelui; CT la nevoie
Anual, 5 ani
Supraveghere recidivă (defect complex, pacient cu risc cumulativ)
Semne de alarmă:
Distensie + dificultate respiratorie precoce (suspect sindrom de compartiment abdominal)
Febră + eritem/supurație (suspect SSI)
Reapariția formațiunii + durere (recidivă/bulge)
CAPITOLUL 5: Discuții
5.1 Particularitățile Cazului și Relevanța lor Clinică
1. Loss of domain — provocarea centrală:
Raportul sac/cavitate de ~25% face imposibilă închiderea simplă. Pregătirea cu toxină botulinică A (± pneumoperitoneu progresiv) alungește musculatura laterală și reduce defectul, crescând rata de închidere fascială — un pas fără de care reconstrucția ar fi compromisă (HYPERLINK "https://www.frontierspartnerships.org/journals/journal-of-abdominal-wall-surgery/articles/10.3389/jaws.2024.12650/full"Frontiers, 2024).
2. Alegerea PCS-TAR în locul ACS:
La o pacientă obeză, multiplu operată, separarea posterioară cu TAR oferă un avantaj clar de morbiditate de plagă (OR 2,58 pentru complicații de plagă în favoarea PCS-TAR) prin evitarea decolării subcutanate extinse — exact ce trebuie evitat la un tegument deja compromis (Hernia, 2025).
3. Prezervarea inervației — cheia funcției:
TAR-ul prezervă nervii toracoabdominali T7–T12, prevenind atrofia prin denervare și menținând funcția dinamică a peretelui reconstruit — un avantaj anatomic major față de tehnicile anterioare (JMIS, 2025).
4. Recidiva „reală" vs. bulge:
Este esențială distincția între recidiva clinic semnificativă (~3%, care necesită reintervenție) și protruzia/bulge raportată de pacient (până la 26% în definițiile riguroase). Comunicarea onestă a acestei diferențe cu pacienta face parte din standardul de îngrijire modern (JMIS, 2025).
5. Volumul chirurgului și experiența echipei:
Datele JAMA Surgery 2025 confirmă efectul protector al separării de componente și beneficiul experienței chirurgicale — reconstrucția complexă a peretelui abdominal aparține chirurgiei de înaltă specializare (JAMA Surgery, 2025).
5.2 Algoritm Decizional în Chirurgia Peretelui Abdominal Complex
Caracteristica defectului
Strategie recomandată
Defect <10 cm, fără loss of domain
Sublay/retromuscular (Rives-Stoppa), eventual PCS fără TAR
Defect >10 cm
PCS + TAR (separare posterioară cu transversus abdominis release)
Loss of domain >20–25%
Pregătire BTA ± pneumoperitoneu progresiv preoperator, apoi TAR
Tegument compromis / obezitate
PCS-TAR (evită decolarea subcutanată) — preferat ACS
Defect masiv >15–20 cm / abdomen ostil
TAR deschis (standard de referință)
Disponibilitate robotică + defect adecvat
TAR robotic (SSI și spitalizare reduse)
5.3 Comparație ACS vs. PCS-TAR
Parametru
Separare Anterioară (ACS)
PCS-TAR
Complicații de plagă
Mai frecvente
Reduse (OR 2,58)
SSI
Mai mare
Mai mică (OR 1,72)
Decolare subcutanată
Extinsă
Minimă/absentă
Prezervare neurovasculară
Compromisă
Da (T7–T12)
Recidivă
Comparabilă
Comparabilă
Indicație preferată actual
Selectată
Majoritatea defectelor complexe
Concluzii
Cazul ilustrează vârful de complexitate al chirurgiei peretelui abdominal: un defect mare (13 cm) cu loss of domain, la o pacientă cu abdomen multiplu operat, rezolvat printr-o strategie etapizată — pregătire preoperatorie cu toxină botulinică pentru loss of domain, urmată de separare posterioară de componente cu transversus abdominis release (PCS-TAR), medializarea mușchilor drepți, reconstrucția liniei albe și reîntărirea cu plasă sintetică în plan retromuscular.
Datele recente sunt convergente: TAR-ul este tehnica de referință pentru defectele complexe; separarea posterioară reduce morbiditatea de plagă față de cea anterioară; pregătirea loss of domain cu BTA crește rata de închidere fascială și reduce nevoia de tehnici invazive; iar experiența chirurgului și volumul de cazuri se corelează cu rezultate mai bune (JMIS, 2025; Hernia, 2025; Frontiers, 2024; JAMA Surgery, 2025). Chirurgia peretelui abdominal modernă nu mai înseamnă „a acoperi o gaură cu o plasă", ci a reconstrui anatomia și funcția unui perete viu.
Referințe
Transversus abdominis release in incisional hernia repair – tehnica de referință, prezervare T7–T12, recidivă 3% clinic semnificativă – Journal of Minimally Invasive Surgery, 2025
Outcomes of anterior component separation versus posterior component separation with TAR – PCS-TAR reduce complicațiile de plagă (OR 2,58) și SSI – Hernia, 2025
Botulinum Toxin and Progressive Pneumoperitoneum in Loss of Domain – doar 18,4% necesită PCS/TAR, SSI 17,5% – Frontiers in Abdominal Wall Surgery, 2024
Long-Term Outcomes of Component Separation for Abdominal Wall Hernia Repair – cohortă 218.518 pacienți, efect protector recidivă – JAMA Surgery, 2025 (Fry BT et al.)
Reconstruction of the abdominal wall with PCS – PCS fără TAR sigur pentru defecte <10 cm – Archives of Clinical and Experimental Medicine, 2025
Preoperative Image-guided Botulinum Toxin A Injection in Complex Abdominal Wall Reconstruction – PubMed, 2024
Complex Abdominal Wall Reconstruction with Transversus Abdominis Release – caz video, recuperare – Journal of Medical Insight, 2025
