Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, internat electiv pentru tratament chirurgical al unei hernii inghinale oblice externe stângi simptomatice. Pacientul acuza prezența unei formațiuni pseudotumorale în regiunea inghinală stângă, însoțită de durere și senzație de jenă locală, cu debut progresiv, accentuate la efort fizic și ortostatism prelungit.
Date de identificare și antecedente:
- Greutate: 82 kg; Înălțime: 184 cm; IMC calculat: 24,2 kg/m² (greutate normală)
- Antecedente personale patologice: nesemnificative
- Alergii: nu cunoaște
- Fumător: nu
- Tranzit intestinal prezent zilnic; micțiuni fiziologice
- Profil de risc: pacient tânăr, normoponderal, fără comorbidități relevante — profil ideal pentru abord minim-invaziv laparoscopic cu recuperare rapidă.
La examenul obiectiv s-au consemnat:
Abdomen: suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan sau la palpare. Regiunea inghinală stângă: formațiune pseudo tumorală cu impulsiune și expansiune la tuse, reductibilă spontan în clinostatism prin defectul de hernie oblică externă (indirectă/laterală). Regiunea inghinală dreaptă: fără modificări (hernie controlaterală absentă clinic)
Organe genitale externe: fără modificări
Reductibilitatea spontană în clinostatism indică o hernie inghinală oblică externă necomplicată (reductibilă), fără compromitere vasculară a conținutului sacului herniar.
Diagnostic principal:
Hernie inghinală stângă oblică externă (indirectă), reductibilă, necomplicată
Clasificare EHS (European Hernia Society):
Tip: L (Lateral) — localizat lateral de artera epigastrică inferioară, prin orificiul inghinal profund
Dimensiune: L1–L2 (estimată clinic — formațiune palpabilă, fără caracterizare ecografică detaliată în documentație)
Status: Primară (fără antecedente de intervenție chirurgicală inghinală)
Lateralitate: Stângă unilaterală; controlateral fără modificări
Hernia inghinală reprezintă cea mai frecventă hernie abdominală și una dintre cele mai frecvente patologii chirurgicale la nivel mondial, cu peste 20 de milioane de intervenții efectuate anual. Incidența cumulativă pe viață este de 27% la bărbați și 3% la femei, bărbații tineri și de vârstă medie reprezentând profilul demografic predominant. Hernia inghinală oblică externă (indirectă, laterală) — cea mai frecventă formă — apare prin orificiul inghinal profund, lateral față de artera epigastrică inferioară, urmând traiectul canalului inghinal spre scrot.
Simptomatologia tipică include: disconfort sau durere inghinală la efort fizic și ortostatism, senzație de greutate sau jenă locală și prezența unei formațiuni reductibile — exact tabloul clinic al pacientului prezentat. Conform ghidurilor HerniaSurge/EHS, herniile inghinale simptomatice constituie indicație clară pentru tratament chirurgical electiv.
Conform Ghidurilor Internaționale HerniaSurge (2018/2019), endosate de EHS, IEHS și alte societăți internaționale:
- STRONG: Repararea cu plasă este standardul de îngrijire, fie prin abord deschis (Lichtenstein), fie prin abord laparo-endoscopic (TAPP/TEP)
- STRONG: La pacienții bărbați cu hernie inghinală primară unilaterală, abordul laparo-endoscopic este sugerat față de Lichtenstein, datorită incidenței mai scăzute a durerii cronice postoperatorii inghinale (CPIP)
- STRONG: Alegerea între TAPP și TEP se bazează pe experiența și pregătirea chirurgului — ambele tehnici sunt echivalente ca eficacitate și siguranță
- STRONG: La pacienți tineri, activi fizic, cu hernie unilaterală primară, abordul minim-invaziv asigură recuperare rapidă, durere postoperatorie scăzută și reluarea precoce a activității
- Pacientul prezentat — bărbat tânăr, normoponderal, fără comorbidități, cu hernie inghinală primară unilaterală stângă — reprezintă indicația ideală pentru TAPP laparoscopic.
TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) este una dintre cele două tehnici laparo-endoscopice standard pentru hernia inghinală. Chirurgul accesează spațiul preperitoneal prin cavitatea abdominală, disecă spațiul Retzius și Bogros, reduce sacul herniar și plasează o plasă acoperind integral orificiul miopectineal.
Avantajele TAPP față de TEP:
- Câmp vizual mai larg, cu vizualizarea directă a cavității abdominale și a raporturilor anatomice
- Orientare anatomică mai facilă, în special pentru chirurgii în curs de învățare
- Accesul mai ușor la sacii herniați voluminoși sau la herniile scrotale
- Posibilitatea de a explora simultan cavitatea abdominală (diagnosticarea herniei controlaterale asimptomatice)
Avantajele TEP față de TAPP:
- Timp operator mai scurt
- Durere postoperatorie ușor mai redusă
- Nu penetrează cavitatea peritoneală
Studii comparative pe serii mari (686 pacienți) nu au găsit diferențe semnificative în rata de complicații postoperatorii, durata spitalizării și rata de recidivă între TAPP și TEP, confirmând că ambele tehnici sunt sigure și eficace pentru hernia inghinală primară.
Plasa Bard 3DMax — Caracteristici și Evidențe
Bard® 3DMax™ Mesh (BD/Bard) este o plasă tridimensională, preformată anatomic, special concepută pentru repararea laparoscopică a herniei inghinale prin tehnica TAPP, TEP sau TAPP robotic.
Caracteristici tehnice:
Material: polipropilenă monofilament, macroporoasă, neresorbabilă
Design 3D preformat: se conformează anatomiei regiunii inghinale — replica tridimensională a orificiului miopectineal
Creasta centrală corespunde axului ligamentului inghinal
Marca albastră de orientare medială facilitează poziționarea corectă intraoperatorie.
Crestătura inferioară se aliniază cu vasele iliace externe
Permite reparare fără fixare (fixation-free) — elimină riscul de lezare a nervilor prin tacuri sau suturi
Disponibil în variante: Light, Standard, Large — orientare stânga/dreapta
Dimensiunea utilizată în caz: 17 × 12 cm — acoperire completă a orificiului miopectineal cu overlap adecvat
Evidențe clinice:
Studiu controlat pe 500 de herniorafii cu 3DMax™ Mesh: rata de recidivă sub 1%, fără nevralgii postoperatorii raportate
Studiu prospectiv (Apollo Hospital, India, 48 pacienți, 111 hernii reparate cu Bard 3DMax Light): la 3 luni, 97,9% dintre pacienți au raportat absența durerii; 95,8% au reluat activitatea normală fără durere la o lună postoperator
Pacienții cu plasă 3D fără fixare au utilizat semnificativ mai puțin analgezic narcotic în perioada postoperatorie față de cei cu plasă plată fixată
Dimensiunile 17 × 12 cm ale plasei utilizate depășesc recomandarea EHS de acoperire minimă cu 5 cm în toate direcțiile față de marginea defectului, asigurând o acoperire generoasă a întregului orificiu miopectineal și reducând riscul de recidivă prin alunecare sau malpoziționare.
Rata de Recidivă și Durerea Cronică Postoperatorie
Rata de recidivă după TAPP cu plasă anatomică este documentată la 0,3–1,2% în serii mari, comparativ cu 1–3% după Lichtenstein. Registrul Herniamed (cel mai mare registru prospectiv de hernii inghinale la nivel mondial) confirmă că TAPP și TEP au rate de complicații și recidivă comparabile pe termen lung.
Durerea cronică postoperatorie inghinală (CPIP) — definită ca durere moderată/severă persistentă >3 luni care afectează activitățile zilnice — afectează 10–12% din pacienții operați pentru hernie inghinală prin abord deschis, față de <5% prin abord laparo-endoscopic. Un studiu pe 1.546 pacienți urmăriți pe termen lung după TAPP a raportat durere moderată-severă la 3,2% (la repaus) și 3,6% (la mișcare), cu o rată de recidivă de 0,3%. Utilizarea plasei 3DMax fără fixare reduce și mai mult incidența CPIP față de plasele plate fixate cu tacuri.
Repararea fără Fixare vs. cu Fixare — Date din Literatură
Un element tehnic important în cazul prezentat îl reprezintă posibilitatea de a folosi plasa anatomică 3DMax fără fixare — aspect cu implicații directe asupra durerii postoperatorii:
| Parametru | TAPP cu fixare mesh | TAPP fără fixare mesh |
|---|---|---|
| Durere postoperatorie | Mai mare (nervi lezați de tacuri) | Semnificativ mai redusă |
| Timp operator | Mai lung | Mai scurt |
| Durata spitalizare | Similară | Mai scurtă |
| Rata de recidivă | 6,67% | 3,33% (diferență nesemnificativă statistic) |
| Utilizare narcotice | Mai mare | Mai redusă |
Un studiu randomizat publicat în JPMA (2023) pe 100 pacienți a confirmat că TAPP fără fixare nu crește rata de recidivă și reduce semnificativ durerea și complicațiile postoperatorii față de TAPP cu fixare. Bard 3DMax este proiectat specific pentru reparare fără fixare datorită designului 3D care se auto-stabilizează la nivelul orificiului miopectineal.
Pregătirea Preoperatorie
- Evaluare preanestezică: pacient apt pentru anestezie generală; risc ASA I (fără comorbidități)
- Antibioprofilaxie peri-operatorie
- Profilaxia TEV: compresie pneumatică intermitentă perioperatorie; HGMM nu este indicată de rutină la pacient tânăr, normoponderal, fără factori de risc trombotic
- Anestezie: generală cu intubație oro-traheală
- Poziționare: decubit dorsal, poziție Trendelenburg moderată (15–20°), brațe de-a lungul corpului
Pașii Procedurii Chirurgicale TAPP
PASUL 1 — Trocare și pneumoperitoneu
Pneumoperitoneu cu CO₂ la 12 mmHg. Introducerea a 3 trocare: unul de 10–12 mm peri ombilical (camera laparoscopică 0° sau 30°) și două trocare de 5 mm para ombilical stâng și drept.
PASUL 2 — Explorarea cavității abdominale
Explorare sistematică: confirmarea herniei inghinale stângi, verificarea absenței herniei controlaterale (dreapta — fără modificări, confirmat intraoperator). Vizualizarea defectului herniar lateral față de vasele epigastrice inferioare — confirmarea tipului de hernie oblică externă (laterală).
PASUL 3 — Incizia peritoneului
Incizie transversală a peritoneului, la 2–3 cm deasupra defectului herniar, de la ligamentul ombilical medial până lateral față de ASIS (spina iliacă antero-superioară). Crearea flapului peritoneal superior.
PASUL 4 — Disecția spațiului preperitoneal
Disecția blândă a spațiului preperitoneal cu expunerea și identificarea reperelor anatomice obligatorii:
Ligamentul Cooper (pectineal) — ancoraj inferior al plasei
Vasele epigastrice inferioare — limita medial-lateral
Canalul deferent — prezervare obligatorie
Vasele cordonului spermatic
Respectarea „triunghiului durerii” (lateral de vasele spermatice — conține nervii femural și genitofemural)
Respectarea „triunghiului morții” (medial de canalul deferent — conține vasele iliace)
PASUL 5 — Reducerea sacului herniar
Reducerea sacului herniar lateral (sac de oblic extern). La hernii oblice externe cu sac voluminos: transsecția sacului la nivelul inelului profund cu peritonizarea bontului distal (în loc de disecție laborioasă).
PASUL 6 — Plasarea plasei Bard 3DMax 17×12 cm
Introducerea plasei anatomice Bard 3DMax 17×12 cm în configurația corespunzătoare stângii (plasmele 3DMax sunt disponibile în variante stânga/dreapta). Orientarea corectă utilizând marcajele anatomice ale plasei (creasta — ligamentul inghinal; notch inferior — vasele iliace externe; marcaj albastru — orientare medială). Desfășurarea plasei pentru acoperirea integrală a orificiului miopectineal, cu overlap adecvat față de toate marginile defectului. Fixare minim (opțional: 1–2 suturi transfasciale la ligamentul Cooper) sau fără fixare datorită designului 3D autostabilizat.
PASUL 7 — Peritonizarea
Închiderea flapului peritoneal cu sutură continuă resorbabilă (V-Loc), acoperind complet plasa și prevenind contactul direct al acesteia cu viscerele abdominale.
PASUL 8 — Finalizare
Deflație progresivă, verificarea hemostazei, extragerea trocarelor, sutura breșelor.
Evoluția Imediată Postoperatorie
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații:
- Reluarea toleranței la lichide: în primele 4–6 ore postoperator
- Mobilizare precoce: în ziua intervenției
- Durere postoperatorie: minimă (VAS 2–3/10), controlată cu analgezice non-opioide orale (Paracetamol ± Ibuprofen)
- Control ecografic postoperator: în limite normale — fără serom, fără hematom, fără recidivă precoce
Protocol de Urmărire Postoperatorie
| Interval | Acțiuni recomandate |
|---|---|
| Ziua 1–2 | Externare; analgezic la nevoie; activitate fizică ușoară |
| Ziua 7–10 | Consult de control: evaluare plăgi, nivel durere, simptome de alarmă |
| Luna 1 | Control clinic ± ecografic; reluare activitate profesională (birou: ziua 3–5; muncă fizică: săptămâna 3–4) |
| Luna 3 | Consult final: evaluare recidivă, durere cronică inghinală, satisfacție pacient |
| Activitate fizică | Sport ușor: săptămâna 2–3; sporturi de contact și efort intens: luna 1–2 |
Semne de alarmă care impun prezentare urgentă:
- Formațiune inghinală ireductibilă, dureroasă (suspect recidivă sau strangulare)
- Durere intensă, febră >38°C (suspect hematom infectat sau infecție de plagă)
- Edem scrotal important, echimoze extensive
- Parestezii persistente la nivelul coapsei sau scrotului (suspect leziune nervoasă prin tracțiune)
Particularitățile Cazului
1. Profilul pacientului — candidatura ideală pentru TAPP:
Pacientul tânăr, normoponderal (IMC 24,2 kg/m²), fără comorbidități, cu hernie inghinală primară unilaterală simptomatică reprezintă indicația clasică pentru abord laparo-endoscopic, conform ghidurilor HerniaSurge. Ghidurile formulează o recomandare clară (STRONG) în favoarea tehnicii laparo-endoscopice față de Lichtenstein la bărbații cu hernie inghinală primară, datorită riscului semnificativ mai scăzut de durere cronică postoperatorie (<5% vs. 10–12%).
2. Alegerea plasei anatomice Bard 3DMax 17×12 cm:
Utilizarea unei plase anatomice preformate 3D reprezintă o alegere tehnic superioară față de plasele plate pentru TAPP, prin auto-stabilizare în spațiul preperitoneal fără necesitatea fixării. Rata de recidivă sub 1% și absența nevralgiei postoperatorii documentate în studii clinice controlate validează această alegere. Dimensiunile generoase (17×12 cm) asigură acoperirea integrală a orificiului miopectineal cu margini de siguranță adecvate.
3. Importanța explorării controlaterale intra operatorii:
TAPP oferă avantajul unic al vizualizării directe a regiunii inghinale controlaterale în aceeași sesiune operatorie. În cazul prezentat, explorarea intraoperatorie a confirmat absența herniei controlaterale — element esențial pentru informarea completă a pacientului și prevenirea unei eventuale reintervenții. Studii de cohortă au demonstrat că 15–20% dintre pacienții cu hernie inghinală unilaterală prezintă o hernie controlaterală asimptomatică descoperibilă laparoscopic.
4. Reductibilitatea spontană în clinostatism — semn de benignitate:
Reductibilitatea spontană în clinostatism confirmă absența aderențelor sacului herniar la structurile canalului inghinal și a complicațiilor (angajare ireductibilă, strangulare). Aceasta validează indicația electivă (non-urgentă) și permite pregătire preoperatorie optimă.
Comparație TAPP vs. Lichtenstein vs. TEP
| Parametru | Lichtenstein (Deschis) | TEP Laparoscopic | TAPP Laparoscopic |
|---|---|---|---|
| Incizie | 5–7 cm inghinală | 3 × 5–12 mm | 3 × 5–12 mm |
| Anestezie | Generală/spinală/locală | Generală | Generală |
| Durere postoperatorie VAS | 5–7/10 | 2–3/10 | 2–4/10 |
| CPIP (durere cronică) | 10–12% | <5% | 3,2–4,5% |
| Spitalizare | 1–2 zile | 1 zi | 1–2 zile |
| Reluare activitate | 3–4 săptămâni | 1–2 săptămâni | 1–2 săptămâni |
| Recidivă (serii mari) | 1–3% | 0,3–1,2% | 0,3–1,2% |
| Explorare controlaterală | Nu | Limitată | Da — directă |
| Curbă de învățare | Scurtă | >50 cazuri | >50 cazuri |
Recuperarea Postoperatorie — Aspecte Practice
Abordul laparoscopic TAPP permite o recuperare semnificativ mai rapidă față de abordul deschis:
- Mobilizare la 4–6 ore postoperator vs. 24–48 ore (deschis)
- Reluarea activității profesionale ușoare (birou): ziua 3–5 postoperator
- Reluarea activității fizice moderate: săptămâna 2–3
- Reluarea sportului competitiv/efortului intens: luna 1–2
Studiile confirmă că TAPP față de chirurgia deschisă cu plasă (Lichtenstein/Mesh Plug) realizează durere postoperatorie semnificativ mai redusă și utilizare mai mică de analgezie fără a crește rata de complicații sau recidivă.
Concluzii
Cazul prezentat ilustrează o indicație clasică și optimă pentru cura laparoscopică TAPP: pacient tânăr, normoponderal, fără comorbidități, cu hernie inghinală oblică externă stângă primară, simptomatică. Abordarea laparoscopică TAPP cu plasă anatomică Bard 3DMax 17×12 cm a permis repararea solidă a defectului parietal, cu acoperire integrală a orificiului miopectineal, fără fixare (design 3D autostabilizat), cu recuperare rapidă și control ecografic postoperator în limite normale.
Alegerea este în deplină concordanță cu recomandările STRONG ale ghidurilor HerniaSurge/EHS, care indică abordul laparo-endoscopic ca primă opțiune la bărbații cu hernie inghinală primară, pentru avantajele documentate privind durerea cronică postoperatorie (<5% vs. 10–12% în chirurgia deschisă), rata de recidivă (<1% în serii mari) și calitatea vieții postoperatorii.
