Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, internat electiv pentru tratament chirurgical al unei formațiuni pseudo tumorale inghinale stângi simptomatice. Pacientul acuza durere la nivel inghinal stâng apărută la efort fizic și la ortostatism prelungit. La examinare, s-a constatat, de asemenea, prezența unui punct herniar controlateral (inghinal drept), fapt care a orientat cazul spre o abordare chirurgicală bilaterală.
Date de identificare și antecedente:
Greutate: 104 kg; Înălțime: 182 cm; IMC calculat: 31,4 kg/m² (obezitate gradul I)
Antecedente personale patologice: apendicectomie în antecedente
Alergii: nu cunoaște
Fumător în antecedente (fost fumător)
Tranzit intestinal prezent zilnic; micțiuni fiziologice
Evaluarea riscului anestezic: ASA II — comorbidități minore (obezitate gradul I, status de fost fumător).
Examen Obiectiv
La examenul obiectiv s-au consemnat:
Abdomen: mărit de volum, cu panicul adipos bine reprezentat
Regiunea inghinală stângă: formațiune pseudo tumorală de 4/5 cm, cu impulsiune și expansiune la tuse, reductibilă prin defectul herniar de oblică externă (indirectă/laterală)
Regiunea inghinală dreaptă: punct herniar prezent (fără formațiune palpabilă evidentă)
Organe genitale externe: de aspect normal
Investigații Paraclinice Preoperatorii
Ecografie părți moi (bilaterală)
| Parametru | Regiunea inghinală dreaptă | Regiunea inghinală stângă |
|---|---|---|
| Localizare defect | Lateral de AEI | Lateral de AEI |
| Dimensiune defect (repaus) | 12 mm | 24 mm |
| Conținut sac herniar | Țesut hipoecogen grăsos, Doppler prezent | Țesut hipoecogen grăsos, Doppler prezent |
| Dimensiune la manevra Valsalva | 18 mm | 32 mm |
| Reductibilitate | Spontan la apăsare cu transductorul | Spontan la apăsare cu transductorul |
| Tip hernie (localizare) | Oblică externă (laterală de AEI) | Oblică externă (laterală de AEI) |
Localizarea laterală față de artera epigastrică inferioară (AEI) confirmă tipul de hernie oblică externă (indirectă) bilateral, cu herniere prin foseta inghinală laterală.
Bilanț biologic preoperator
✓ Hemoleucogramă — în limite normale
✓ Biochimie standard — în limite normale
✓ Coagulare — în limite normale
✓ Evaluare cardiologică și anestezică preoperatorie — pacient apt pentru anestezie generală
Diagnostic principal:
Hernie inghinală bilaterală oblică externă (indirectă) — stânga simptomatică (formațiune 4/5 cm, defect ecografic 24–32 mm), dreapta în stadiu de punct herniar (defect ecografic 12–18 mm)
Clasificare EHS (European Hernia Society):
Stânga: EHS Laterală (L) — tip L2 (defect mediu, 1,5–3 cm) / L3 (defect mare, >3 cm la Valsalva)
Dreapta: EHS Laterală (L) — tip L1 (defect mic, <1,5 cm)
Epidemiologie și Factori de Risc
Hernia inghinală reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii chirurgicale, cu peste 20 de milioane de intervenții efectuate anual la nivel mondial. Incidența crescută se explică prin anatomia particulară a canalului inghinal și prin multiplii factori care contribuie la creșterea presiunii intra abdominale.
Factorii de risc bine documentați includ: sexul masculin, vârsta înaintată, antecedentele familiale, tulburările metabolismului colagenului, statusul de fumător și indicele de masă corporală scăzut. Deși obezitatea crește presiunea intra abdominală, paradoxal, studiile epidemiologice au demonstrat că un IMC crescut se asociază cu un risc mai scăzut de a dezvolta hernie inghinală, posibil datorită consolidării musculaturii parietale abdominale sub greutatea excesivă de țesut adipos. Cu toate acestea, odată prezentă, hernia inghinală la pacienții obezi ridică provocări tehnice specifice în cursul intervenției chirurgicale.
Statusul de fost fumător reprezintă un factor de risc suplimentar documentat, prin efectul negativ al nicotinei asupra metabolismului colagenului și a rezistenței peretelui abdominal. Pacientul prezentat cumulează mai mulți factori de risc: sex masculin, obezitate gradul I (IMC 31,4 kg/m²) și antecedente de fumat.
Hernia inghinală oblică externă (indirectă/laterală) apare prin foseta inghinală laterală— situată lateral de artera epigastrică inferioară — prin orificiul inghinal profund, urmând traiectul canalului inghinal. Aceasta reprezintă cel mai frecvent tip de hernie inghinală, în special la bărbați.
Clasificarea EHS utilizată în prezent stratifică herniile inghinale astfel:
- Tipul M (Medial) — hernie directă, prin triunghiul Hesselbach
- Tipul L (Lateral) — hernie indirectă/oblică externă, prin orificiul inghinal profund
- Tipul F (Femural) — hernie femurală
Dimensiunea defectului: 1 = mic (<1,5 cm), 2 = mediu (1,5–3 cm), 3 = mare (>3 cm)
Această clasificare standardizată este recomandată de Hernia Surge Group și EHS pentru cercetare, planificarea terapeutică și audit chirurgical.
Indicații Chirurgicale — Ghiduri Internaționale
Conform Ghidurilor Internaționale HerniaSurge (2018/2019) — endosate de EHS, International Hernia Society și European Association for Endoscopic Surgery — herniile inghinale simptomatice trebuie tratate chirurgical. Pacienții masculini cu hernie inghinală asimptomatică sau minimal simptomatică pot fi gestionați prin supraveghere activă („watchful waiting”), dat fiind riscul scăzut de urgențe, dar majoritatea vor dezvolta simptome în timp.
Alegerea tehnicii chirurgicale trebuie individualizată în funcție de: expertiza chirurgului, caracteristicile pacientului și ale herniei, resursele locale și preferința pacientului. Ghidurile nu recomandă o tehnică unică pentru toate tipurile de hernii inghinale.
Indicații specifice pentru abord laparo-endoscopic (TAPP/TEP):
- STRONG (recomandare fermă): Abordul laparo-endoscopic este recomandat pentru repararea herniilor inghinale bilaterale primare, dacă este disponibil un chirurg cu expertiză specifică
- WEAK (sugestie): Pentru pacienții masculini cu hernie inghinală unilaterală primară, se sugerează tehnica laparo-endoscopică datorită incidenței mai scăzute a durerii postoperatorii cronice
- STRONG: Se recomandă repararea cu plasă (mesh) ca primă alegere, fie prin abord deschis, fie laparo-endoscopic
- STRONG: TAPP și TEP au rezultate comparabile; alegerea tehnicii se bazează pe pregătirea și experiența chirurgului
Tehnica TAPP — Principii și Avantaje
Tehnica TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) reprezintă o abordare minim-invazivă în care chirurgul accesează spațiul preperitoneal prin cavitatea abdominală, disecă spațiul Retzius și Bogros, reduce sacul herniar și plasează o plasă care acoperă orificiul miopectineal complet.
Principalele repere anatomice de identificat obligatoriu în cursul procedurii TAPP sunt:
- Vasele epigastrice inferioare (AEI) — limita medial/lateral
- Ligamentul Cooper (pectineal)
- „Triunghiul durerii” (trigonum doloris) — conține nervii femural și genitofemural
- „Triunghiul morții” (trigonum mortis) — conține vasele iliace externe și femurale
- Canalul deferent și vasele cordonului spermatic
- Corona mortis — anastomoze vasculare obturator-iliace
Comparativ cu abordul laparoscopic clasic, platforma robotică (Da Vinci Xi) oferă avantaje suplimentare documentate:
- Vizualizare 3D de înaltă definiție cu magnificatie superioară
- Eliminarea tremorului fiziologic al chirurgului
- Instrumente articulate (EndoWrist) cu 7 grade de libertate
- Ergonomie îmbunătățită pentru chirurg
- Curbă de învățare mai rapidă față de laparoscopia clasică (20–35 cazuri vs. >100 pentru laparoscopie)
Rezultate pe Termen Lung ale r-TAPP
Cel mai extins studiu de urmărire pe termen lung al procedurii r-TAPP, publicat în 2025 în Journal of Robotic Surgery, a analizat 434 de proceduri consecutive pe 324 de pacienți cu urmărire de 3–8 ani:
- Rata de recidivă: 0,46% (2 din 434 hernii reparate)
- Durere cronică postoperatorie: 0% la urmărire de 3–8 ani
- Conversie la chirurgie deschisă: 0%
- Spitalizare de o noapte: 0% — toți pacienții externați în ziua intervenției
- Timp operator mediu: 54 min (stânga), 53 min (dreapta), 79 min (bilateral)
- BMI pacienți: între 17,7 și 50,2 kg/m² (medie 26,9)
Un studiu multicentric taiwanez din 2023 (1.042 pacienți) a confirmat că abordul robotic (RIHR) față de cel laparoscopic (LIHR) a fost asociat cu o rată de reoperation semnificativ mai scăzută (0% vs. 2,9%) și cu o utilizare mai redusă de analgezice opioide postoperatorii.
TAPP Robotic la Pacienții Obezi
Studiile recente confirmă că la pacienții cu obezitate (IMC ≥30 kg/m²), tehnica TAPP — atât laparoscopică cât și robotică — oferă rezultate comparabile cu cele din populația normoponderală, în condițiile unei experți și îngrijiri perioperatorii adecvate:
- Durata operatorie, rata de infecții, lungimea spitalizării și rata de recidivă la 6 luni nu diferă semnificativ între grupul obez și normoponderal în TAPP
- Platforma robotică este preferată în cazurile mai complexe, inclusiv la pacienți supraponderali, datorită avantajelor tehnice
Un studiu publicat în Bariatric Surgery a confirmat că nu există diferențe semnificative în rezultatele operatorii între pacienții obezi și normoponderali operați robotic pentru hernie inghinală
Durerea cronică postoperatorie (CPIP) afectează 10–12% dintre pacienții operați pentru hernie inghinală în general; abordul laparo-endoscopic și cel robotic reduc semnificativ acest risc față de chirurgia deschisă.
Tehnica Chirurgicală — Cura Robotică TAPP Bilaterală
Pregătirea Preoperatorie (Protocol ERAS)
Înaintea intervenției s-a efectuat pregătire preoperatorie specifică, incluzând:
- Profilaxia tromboembolică: administrare de heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) adaptată la greutatea corporală (104 kg), montare ciorapi elastici și manșete de compresie intermitentă la membrele pelvine
- Antibioprofilaxie: conform ghidurilor HerniaSurge — în abordul laparo-endoscopic nu se recomandă antibioprofilaxia de rutină; decizia a fost individualizată
- Pregătire anestezică: evaluare cardiologică preoperatorie, repaus alimentar complet, analgezic preventiv
- Anestezie: generală cu intubație orotraheală
- Poziționare: decubit dorsal, poziție Trendelenburg moderată, brațe extinse de-a lungul corpului
Pașii Procedurii Chirurgicale Robotice TAPP Bilaterale
PASUL 1 — Instalare și trocare
Pneumoperitoneu insuflat cu CO₂ la presiune 12 mmHg. S-au introdus 3 trocare (unul de 12 mm periombilical pentru camera robotică + două trocare de lucru). Docking-ul platformei robotice Da Vinci Xi s-a realizat.
PASUL 2 — Explorarea cavității abdominale
Explorarea sistematică a cavității abdominale cu identificarea bilaterală a defectelor herniare, confirmarea localizării laterale față de vasele epigastrice inferioare (hernie oblică externă bilateral), evaluarea conținutului sacilor herniari.
PASUL 3 — Incizia peritoneului și crearea flapului peritoneal
Incizia transversală a peritoneului, superior față de defectul herniar, cu expunerea spațiului preperitoneal. Disecție bilaterală sincronă sau secvențială (stânga/dreapta).
PASUL 4 — Disecția spațiului preperitoneal
Disecția spațiului preperitoneal cu identificarea și prezervarea reperelor anatomice critice: ligamentul Cooper, vasele epigastrice inferioare, canalul deferent, vasele cordonului spermatic. Respectarea obligatorie a „triunghiului durerii” și „triunghiului morții”.
PASUL 5 — Reducerea sacilor herniari
Reducerea conținutului grasos al sacilor herniari bilaterali. Disecția și reducerea sacilor cu prezervarea elementelor cordonului spermatic.
PASUL 6 — Plasarea plaselor anatomice
Introducerea și poziționarea plaselor anatomice (mesh) preformate pentru a acoperi integral orificiul miopectineal bilateral — acoperire de minimum 5 cm în toate direcțiile față de marginea defectului. Fixare adecvată (sau nefixare conform indicației, în hernii laterale mici-medii).
PASUL 7 — Peritonizarea
Închiderea flapurilor peritoneale bilateral prin sutură continuă barbată resorbabilă, cu acoperirea completă a plaselor.
PASUL 8 — Finalizare
Evacuarea CO₂, dezinsuflare progresivă, undocking robotic, extragerea trocarelor, sutura mini-inciziilor.
Evoluție Postoperatorie și Urmărire
Evoluția Imediată Postoperatorie
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații imediate:
- Reluarea toleranței la lichide: în primele 4–6 ore postoperator
- Mobilizare precoce: în ziua intervenției, la 4–6 ore postoperator
- Durere postoperatorie: minimă, controlată farmacologic (analgezice non-opioide)
- Control ecografic postoperator: în limite normale, fără colecții, fără recidivă precoce
Protocol de Urmărire Postoperatorie Recomandat
| Interval | Acțiuni recomandate |
|---|---|
| Ziua 0–1 | Mobilizare precoce, toleranță lichide progresivă, analgezic (Paracetamol 1g x 3/zi + AINS dacă tolerat) |
| Săptămâna 1–2 | Consult de control la 7–10 zile, evaluarea plăgilor, nivel durere, semne de alarmă |
| Săptămâna 3–4 | Contact telefonic, reluare activitate ușoară, ridicare greutăți ≤10 kg |
| Luna 1 | Control clinic și ecografic; ridicare până la 20–25 kg; evaluare satisfacție |
| Luna 6–12 | Consult final, reluare completă activitate fizică, evaluare recidivă |
Semne de alarmă care impun prezentare urgentă:
- Durere necontrolabilă (suspect hematom, infecție)
- Febră >38,5°C
- Formațiune inghinală nou apărută, ireductibilă (suspect recidivă/serom)
- Edem scrotal important sau modificări trofice locale
Particularitățile Cazului
Cazul de față prezintă mai multe elemente de interes chirurgical și academic:
1. Hernie inghinală bilaterală cu prezentare asimetrică: Pacientul s-a prezentat cu simptomatologie unilaterală stângă (formațiune 4/5 cm, defect 24–32 mm la Valsalva), dar evaluarea clinică și ecografică a revelat și un punct herniar controlateral drept (defect 12–18 mm). Această situație ilustrează perfect recomandarea STRONG din ghidurile HerniaSurge: la TAPP, se recomandă explorarea controlaterală sistematică și repararea simultană dacă se obține consimțământul informat al pacientului. Studiile au confirmat că hernia inghinală este în esență o condiție bilaterală prin etiopatogenie, chiar dacă prezentarea clinică este frecvent unilaterală.
2. Obezitate gradul I (IMC 31,4 kg/m²): Deși obezitatea ridică provocări tehnice intra operatorii (vizualizare redusă, paniculul adipos voluminos, presiune intra abdominală crescută), studiile confirmă că TAPP — și în special abordul robotic — oferă rezultate comparabile cu cele la pacienții normoponderali. Platforma robotică este considerată avantajoasă tocmai în astfel de cazuri, prin vizualizarea 3D magnificată și stabilitatea instrumentelor.
3. Alegerea abordului robotic TAPP față de laparoscopia clasică sau abordul deschis: Conform ghidurilor HerniaSurge și literaturii recente, abordul robotic reprezintă o evoluție naturală a abordului laparo-endoscopic, cu avantaje documentate: rată de recidivă scăzută (0,46% în serii mari), durere cronică postoperatorie aproape absentă, externare în aceeași zi și rate reduse de reoperation. Pentru herniile bilaterale, abordul minim-invaziv (inclusiv robotic) este recomandat ferm față de abordul deschis bilateral.
4. Utilizarea plaselor anatomice preformate: Plasele anatomice (3D, preformate sau lightweight mesh) s-au dovedit eficiente în reducerea durerii postoperatorii precoce; ghidurile sugerează utilizarea plaselor cu pori mari (1–1,5 mm), monofilament, cu forță tensională adecvată, pentru a reduce disconfortul și a facilita integrarea tisulară.
Avantajele Abordului Robotic TAPP față de Alternativele Terapeutice
| Parametru | Chirurgie Deschisă (Lichtenstein) | TAPP Laparoscopic | r-TAPP Robotic |
|---|---|---|---|
| Incizii | 5–8 cm | 3 × 5–12 mm | 3 × 5–12 mm |
| Vizualizare | 2D directă | 2D laparoscopic | 3D HD magnificat |
| Tremurul chirurgului | Prezent | Prezent | Eliminat |
| Hernie bilaterală | 2 incizii separate | O singură sesiune | O singură sesiune |
| Mobilizare postoperatorie | 24–48 ore | 4–6 ore | 4–6 ore |
| Durere postoperatorie VAS | 5–7/10 | 3–4/10 | 2–3/10 |
| Spitalizare | 2–3 zile | 1–2 zile | Ziua 0 (ambulatoriu) |
| Durere cronică CPIP | 10–12% | <5% | ~0% |
| Rată recidivă (serii mari) | 1–5% | 1–3% | 0,46% |
| Curbă de învățare | Rapidă | >100 cazuri | 20–35 cazuri |
Considerații Privind Durerea Cronică Postoperatorie
Durerea cronică postoperatorie inghinală (CPIP) este definită ca durere moderată sau severă care perturbă activitățile zilnice și persistă mai mult de 3 luni postoperator; afectează 10–12% din pacienții operați pentru hernie inghinală în general. Factorii de risc includ: vârsta tânără, sexul feminin, durere preoperatorie intensă, durere postoperatorie precoce intensă și abordul deschis. Tehnicile laparo-endoscopice și robotice reduc semnificativ riscul de CPIP prin abord preperitoneal care evită disecția nervoasă directă în canalul inghinal.
Concluzii
Cazul prezentat ilustrează o indicație ideală pentru cura robotică bilaterală TAPP: pacient de sex masculin cu hernie inghinală bilaterală oblică externă (stânga simptomatică, dreapta în stadiu incipient), obez gr. I, conform ghidurilor HerniaSurge 2018/2019.
Abordul robotic TAPP cu plase anatomice a permis rezolvarea bilaterală într-o singură sesiune operatorie, cu recuperare rapidă, fără complicații postoperatorii și cu control ecografic postoperator în limite normale. Rezultatele sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate, care confirmă că r-TAPP oferă o rată de recidivă remarcabil de scăzută (0,46%), absența durerii cronice pe termen lung și posibilitatea externării în aceeași zi a intervenției.
Cazul subliniază importanța evaluării bilaterale sistematice a regiunii inghinale — inclusiv ecografic — și a abordului chirurgical simultan al herniei controlaterale descoperite intra operator sau preoperator, conform recomandărilor ghidurilor internaționale.
