Histerectomia laparoscopică pentru leiomioame uterine multiple – când păstrarea uterului nu mai este răspunsul corect

Histerectomia Laparoscopică pentru Leiomioame Uterine Multiple – Când „Păstrarea Uterului” Nu Mai Este Răspunsul Corect

Prezentăm cazul unei paciente de 44 ani cu leiomiomatoză uterină difuză – 7 fibroame de dimensiuni variate, clasificare FIGO complexă, anemie severă prin hemoragie cronică, eșecul a 3 linii de tratament medical și refuzul repetat al intervențiilor parțiale. De ce nu am ales miomectomia, de ce nu am embolizat, cum am traversat tehnic o rezecție laparoscopică într-un uter cu dimensiunile echivalente unui sarcini de 16 săptămâni și de ce la 3 luni pacienta a venit cu hemoglobina 12,4 g/dL.

1. Prezentarea Cazului – Tablou Clinic Complet

Date demografice și prezentare:
Pacienta M.A., 44 ani, F, IMC 27,2 kg/m², G3P2A1 (2 nașteri vaginale, 1 avort spontan), se prezintă la consultul de chirurgie ginecologică cu simptomatologie progresivă pe parcursul a 4 ani:

Metroragie abundentă (menoragie + metroragie intermenstruală): utilizează 8–12 absorbante complete/zi în perioada menstruală; durată menstruație: 9–12 zile; simptom dominant și invalidant

Sindrom anemie cronică: astenie fizică marcată, intoleranță la efort fizic (imposibilitate urcare 2 etaje), tahicardie de repaus 108/min, paloare tegumentară; afectare semnificativă a calității vieții

Simptome de compresie mecanică (bulk symptoms): polachiurie (micțiuni la 1–1,5h), senzație de presiune pelvică, dificultăți defecatorii (constipație mecanică), balonare persistentă

Dismenoree severă (VAS 8/10) cu iradiere lombosacrată și în membrele inferioare; analgezice AINS insuficiente

Dispareunieˡ – durere profundă la contact sexual; reducerea activității sexuale; impact psihologic și relațional semificativ

Antecedente și tentative terapeutice:

Tratament cu Progesteron ciclic × 18 luni: fără ameliorare semnificativă a metroragiei; fibroame în progresie ecografică

DIU Mirena (levonorgestrel) × 2 ani: expulzie parțială la 14 luni datorită cavității uterine deformate de fibroame submucosale

GnRH agonist (Leuprolid 3,75mg/lună) × 3 luni: reducere temporară a fibromelor cu 25%, reluarea creșterii la 2 luni de la oprire; HbA1c la reluarea menstruației: 6,1 g/dL → excludere din continuarea terapiei medicale

Refuz anterior embolizare uterină: pacienta a consultat radiolog interventionist, dar a refuzat procedura din cauza durerii postprocedură (sindrom post-embolizare) descrisă de alte paciente din comunitate

Refuz miomectomie laparoscopică la consultul anterior cu alt medic: teama de recidivă și de necesitatea reintervenției

Profil de risc operator:

ASA II (anemie moderată; fără alte comorbidități)

IMC 27,2 – normoponderală

Cord și plămâni sănătoase clinic

ATPO negativ; endocrinopatii absente

2. Investigații Preoperatorii – Cartografierea Completă a Patologiei

2.1. Biologie Preoperatorie (la prima prezentare)

2.2. Ecografia Abdominopelvică + Transvaginală

Uter mărit semnificativ, neomogen, cu multiple formațiuni cu ecogenitate caracteristică fibroamelor, cu distorsionarea importantă a cavității uterine. Dimensiuni uter: 18,4 × 12,6 × 9,8 cm (echivalent aproximativ cu un uter gravid de 16–18 săptămâni).

2.3. IRM Pelvin (Gold Standard în Evaluarea Leiomioamelor)

IRM pelvic cu contrast (Gadolinium) – cartografierea completă a fibromelor, obligatorie pentru planificarea intervențională:

Concluzie IRM: leiomiomatoză uterină difuză cu 7 fibroame; fibrom dominant 8,2 cm intramural; 2 fibroame cu impact endometrial direct (FIGO 2 + FIGO 3) – explicând menoragia; 1 fibrom pedunculat (FIGO 7) cu risc de torsiune; nu s-au identificat caracteristici sugestive pentru leiomiosarcom (contrast heterogen cu necroze extensive ar fi ridicat suspiciunea).

3. Decizia Chirurgicală – Raționamentul Clinic Detaliat

3.1. De ce nu Tratamentul Medical Continuativ?

Tratamentul medical al leiomioamelor uterine – analogi GnRH, modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron (ulipristal acetat), antagoniști GnRH (relugolix, elagolix) – este terapie temporară, paleativă, cu efect suspensiv. La oprire, fibromele reiau creșterea în 3–6 luni. La pacienta prezentată, 3 linii de tratament medical au eșuat documentat, iar HbA1c de 6,1 g/dL la reluarea menstruației după GnRH agonist a confirmat că sursa anemiei este exclusiv uterină. Continuarea tratamentului medical fără chirurgie ar fi prelungit suferința cronică fără a rezolva sursa.

3.2. De ce nu Miomectomia Laparoscopică?

Miomectomia laparoscopică este procedura de elecție la pacienta cu dorință de fertilitate sau cu dorință expresă de conservare a uterului. Avantajul major este prezervarea organului; dezavantajul major documentat este rata de recidivă de 10–40% la 10 ani (în funcție de numărul și dimensiunile fibroamelor rezecate).

La pacienta prezentată, argumentele contra miomectomiei au fost multiple:

Leiomiomazoză difuză (7 fibroame cu localizări variate) – nu este un fibrom izolat rezecabil cu rezultat definitiv; probabilitatea rezecției incomplete sau a recidivei precoce este extrem de mare

Vârsta 44 ani fără dorință de fertilitate (2 copii; a declarat categoric că nu dorește altă sarcină) – raportul risc/beneficiu al miomectomiei se dezechilibrează față de histerectomie

Fibromul dominant 8,2 cm intramural necesita sutură uterină transmurală complexă – risc de slăbire a peretelui uterin, cu implicații pentru sarcinile viitoare (risc de ruptură uterină); la pacientă fără fertilitate dorită, riscul este nejustificat

Fibromul FIGO 7 pedunculat – indicatie de rezecție separată cu risc de torsiune; nu se poate „păstra” uterul și lăsa fibromul pedunculat

Calitatea vietii dramatic afectata timp de 4 ani, cu 3 eșecuri terapeutice anterioare documentate

Studii comparative (PubMed, 400 pacienti): histerectomia laparoscopică față de miomectomia laparoscopică are durată operatorie mai scurtă (80,2 vs. 115,7 min), pierderi sanguine mai reduse (215 vs. 316 ml), spitalizare mai scurtă (1,81 vs. 2,12 zile) și nicio pacientă cu pierdere >1.000 ml (față de 3,2% în miomectomie).

3.3. De ce nu Embolizarea Uterină?

Embolizarea arterei uterine (UAE/UFE) este o alternativă minim-invazivă legitimă pentru fibroame simptomatice la paciente care doresc evitarea chirurgiei, cu rezultate bune la 80–90% din paciente (reducere simptome) și 69% evitând histerectomia la 10 ani (studiul EMMY). Contraindicațiile relative în cazul prezentat:

Fibromul pedunculat FIGO 7 – embolizarea poate determina necroza pedunculului cu torsiunea și peritonita consecutivă → contraindicație relativă acceptată în ghiduri

Fibromul submucosal FIGO 2 – post-embolizare, fibromul necrotic submucosal poate fi expulzat prin uter (complicație: expulzie cu durere, infecție) → risc suplimentar

Refuzul informat al pacientei pentru procedura interventionala – drept fundamental al pacientei care a primit informații complete

3.4. De ce Histerectomia Totală Laparoscopică?

Indicație fermă (AAGL Guidelines 2024): leiomiomazoză difuză simptomatică, eșec terapeutic multiplu documentat, femeie fără dorință de fertilitate, 44 ani, cu impact major al calității vieții.

Alegerea histerectomiei totale (corp + col) față de histerectomia subtotală (corp, cu păstrarea colului):

Histerectomia subtotală conservă colul uterin (argment: funcție sexuală, suport de planseu pelvian)

DEZAVANTAJ subtotal: necesitatea continuarii screeningului cervical pe viata; persistenta unor spotting-uri lunare post-operatorii la ~15% din cazuri; studiile mari comparative (AJOG 2025, 50.796 paciente) nu arată beneficii clare ale subtotalei față de totale în ceea ce priveste satisfactia sexuala sau disfunctia de planşeu la 12 luni

Decizia: histerectomie totală laparoscopică (HLT) – rezolvare definitivă, fără necesitate de monitoring cervical ulterior (col rezecat → frotiu Papanicolau nu mai este necesar)

4. Pregătirea Preoperatorie – Corecția Anemiei Feriprive

4.1. De ce nu am operat imediat?

Hemoglobina de 7,8 g/dL la prezentare este o contraindicație pentru anestezia electivă – riscul de complicații cardiace, respiratorii și de deficit de vindecare postoperatorie este semnificativ crescut sub 8 g/dL (recomandare ERAS/ACOG: Hb preoperatorie minimă 10 g/dL pentru chirurgie electivă majoră).

Strategia de corecție adoptată – Fier IV (Ferinject) + oprire menstruație:

Administrare fier IV Ferinject 1.000 mg în perfuzie la săptămâna 0 → Ferinject 500 mg la săptămâna 4

Analog GnRH (Leuprolid 3,75 mg SC) la săptămâna 0: oprire menstruație → oprire pierderi de fier → facilitarea corecției anemiei

Monitorizare Hb săptămânal

Rezultat la 8 săptămâni: Hb 10,4 g/dL → aprobare anestezică pentru intervenție electivă

Evidențe clinice: administrarea IV de fier preoperator la pacientele cu anemie ferriprivă reduce semnificativ rata de transfuzii intraoperatorii (RR 0,36) și riscul de complicații postoperatorii (SCIRP 2024; PMC/Hierro preoperator 2024).

4.2. Protocol ERAS Preoperator Complet

Hidratare preoperatorie: Preop drink (200 ml carbohidrat) cu 2h preoperator

Antibioprofilaxie

Tromboprofilaxie: compresie pneumatică intermitentă + HGMM (Enoxaparina 40 mg SC) preoperator la pacienta cu IMC normal și risc trombotic moderat (histerectomie laparoscopică = factor de risc TVP independent)

Fara pregătire mecanică de colon (nu ameliorează rezultatele in histerectomie)

Planificare rezervă de sânge: 2 unități de concentrat eritrocitar pregătite (standard pentru uter ≥16 săptămâni + Hb 10,4 g/dL)

5. Tehnica Chirurgicală – Histerectomia Totală Laparoscopică

Anestezie generală cu intubație orotraheală. Decubit dorsal în Trendelenburg 25°. 4 trocare (ombilical 10mm + 2 × paraombilical 5mm + suprapubian stâng 5mm). Manipulator uterin Hohl.

5.1. Particularitatea Poziției de Trendelenburg – Uter de 16 Săptămâni

La un uter de dimensiunile prezentate, intestinele și omentul NU se retrag complet gravitațional din pelvis în Trendelenburg standard (25°). S-a utilizat Trendelenburg 30° pentru vizualizare adecvată a pelvisului; a fost necesară manevrarea repetată cu pensele atraumatice a anselor intestinale pentru expunerea câmpului pelvin. Acesta este un element tehnic diferențiator față de histerectomia pe uter normal – suplimentar 30 minute față de cazul standard.

5.2. Coagularea și Secționarea Ligamentelor Rotunde

Primul pas strategic în orice histerectomie laparoscopică: identificarea și secționarea bilaterală a ligamentelor rotunde. Coagulare cu energie bipolară (Ligasure sau ForceTriad) + foarfecă. Deschiderea foitelor peritoneale largi anterior și posterior.

5.3. Disecția Retroperitoneală și Identificarea Ureterelor

Pasul cel mai important pentru siguranța pacientei: identificarea ureterelor bilaterale înaintea oricărei ligaturi vasculare. Ureterele se identifică retroperitoneal la nivelul bifurcației iliace comune, trasate anterior până la punctul de intrare în vezica urinară. La un uter de dimensiunile prezentate, ureterele sunt deplasate lateral și anterior față de traiectul normal – riscul de lezare ureteral la histerectomia pe uter voluminos este semnificativ crescut față de uterul normal (0,1–0,5% față de <0,1% în uter normal, conform literaturii).

Principiu chirurgical: nu se clipeaza și nu se sectionează nicio structura pelvica fara identificarea prealabila bilaterala a ureterelor. Acesta este echivalentul „Critical View of Safety” din colecistectomie – aplicat histerectomiei.

5.4. Devascularizarea Uterului

Ligatura uterosacrată și parametrelor:

Ligamentele uterosacrale: identificate, disecate din parametre, coagulate și secționate bilateral

Parametrele (conexiunea laterală a uterului): coagulare bilaterala cu Ligasure (instrument de elecție pentru hemostaza sigura la volume vasculare mari)

Ligatura pediculilor vasculari uterini (artera + vena uterină) – momentul critic:
Pediculii uterini bilaterali contin artera uterina (ramura a arterei iliace interne) si venele uterine – principalele vase sangvine ale uterului. Coagulare bilaterală cu Ligasure 5mm (sealing + cutting), confirmare hemostaza, verificare ureter ipsilateral dupa fiecare ligatura.

Particularitate tehnica la uter voluminos: pediculii vasculari sunt mai groși (vase hipervascularizate datorita fibromelor active), necesitand sigilara dubla (2 aplicatii Ligasure) pentru siguranta. Pierderea sangvina intraoperatorie a crescut la 220 ml (față de 80–120 ml în histerectomia standard) – acceptabil, transfuzie neindicata.

5.5. Dezinserția Colului și Secționarea Vaginală – Colpotomia

Identificarea joncțiunii cervico-vaginale cu manipulatorul (care pozitioneaza si evidentiaza fornixul vaginal posterior). Colpotomia circulara cu hook monopolar coagulant pe manipulatorul (curent 30W, coagulare), sectiune circumferentiala a vaginului la nivelul fornixului – separarea completă a uterului.

5.6. Extragerea Piesei – Morcelarea Intra-Bag

Aceasta este particularitatea tehnica cea mai dezbatuta si critica a cazului:

Uterul de 18 × 12 × 9 cm (echivalent 16 săptămâni) NU poate fi extras transvaginal intact sau prin trocar – necesita morcelare (fragmentare). FDA a emis în 2014 un avertisment față de morcelarea liberă (uncontained morcellation) datorita riscului de diseminare a celulelor maligne (leiomiosarcom nedetectat preoperator) în cavitatea abdominala.

Soluția adoptata: morcelarea intra-bag (contained morcellation):

Uterul este introdus integral într-o pungă de extractie laparoscopica (Endobag, 15 × 15 cm)

Punga este inchisa ermetic si extinsa prin trocarul ombilical (lărgit la 20mm)

Morcelarea piesei se efectuează exclusiv în interiorul pungii, sub vizualizare directa

Lichidul din punga (minimal) este aspirat, punga este inspectata pentru integritate, piesa este extrasa in fragmente

Justificarea clinică: studiul de histopatologie preoperatorie (biopsie endometriala NILM, CA-125 normal, ecografie fara semne de sarcom) a redus semnificativ riscul de leiomiosarcom. Conform AAGL 2024, morcelarea in contentie este acceptabila cand riscul preoperator de malignitate este scazut si pacientul este informat. Pacienta a semnat consimtamant informat specific pentru morcelare.

5.7. Sutura Vaginală și Verificarea Finală

Sutura bontului vaginal cu fir Vicryl 1 continuu în surjet. Verificare vizuala directa a bontului suturat. Lavaj pelvin cu ser fiziologic 1L. Verificare finala a hemostazei la nivelul tuturor pediculilor (parametri, uterosacrate, ligamente rotunde).

Date intraoperatorii:

Durata: 143 minute (incluzand disectia retroperitoneala extinsa pentru identificare uretere + morcelare intra-bag ~25 minute)

Pierdere sangvina: 220 ml

Conversie: Nu

Leziuni iatrogene vezica/uretere/intestin: Nicio leziune

Dren pelvin: Da, 1 dren aspirativ 24h

6. Evoluția Postoperatorie – Protocol ERAS Aplicat

6.1. Primele 24 de Ore

6.2. Ziua 1–2

Alimentatie orala solida de la ziua 1 (nu se asteapta tranzit intestinal)

Diureza normala (semn indirect ca ureterele nu sunt lezate)

Mobilizare completa de la ziua 1

Externare ziua 2 – conform datelor de referinta din literatura (mediana spitalizare post-HLT: 1,5–2 zile)

6.3. Urmărire la 7 Zile, 1 Lună, 3 Luni

7. Particularitățile Cazului – Perspectiva Chirurgului

7.1. Leiomiomatoză Difuză vs. Fibrom Izolat: Diferența Esențială în Planificarea Conduitei

Cazul de față nu este o histerectomie „de rutină” pentru un fibrom simplu. Prezența simultană a 7 fibroame cu clasificări FIGO diferite (intramural, submucosal, subserosal pedunculat) reprezintă o patologie difuză a miometrului – leiomiomatoză – în care rezolvarea parțială (miomectomia) nu eradichează boala. Alegerea histerectomiei totale în acest context nu este o decizie terapeutică agresivă, ci cea mai corectă din punct de vedere oncologic și funcțional, individualizată contextului.

7.2. Fibromul Pedunculat FIGO 7 – Element de Risc Specific

Fibromul subserosal pedunculat (F6, FIGO 7, 2cm, peduncul 1,2 cm) reprezintă o particularitate cu risc chirurgical specific: torsiunea intraoperatorie în timpul manipulării uterului voluminos. La inspecția intraoperatorie a câmpului chirurgical, fibromul pedunculat a fost identificat, pedunculul vizualizat și vascularizat (pulsatil), torsionat parțial (~90°) față de axul normal – o constatare intraoperatorie ce a confirmat retrospectiv urgenţa relativa a interventiei. Fibromul pedunculat torsionat complet evoluează spre necroză și sindrom peritoneal acut.

7.3. Valoarea IRM-ului Preoperator în Planificarea Tehnicii Chirurgicale

IRM pelvin a permis cartografierea precisă a tuturor celor 7 fibroame, identificarea relației F1 (8,2 cm) cu uretere și vasele uterine, evaluarea caracteristicilor de semnal (fara zone de necroză extensivă sugestive pentru sarcom), confirmarea tipului FIGO 7 pedunculat și dimensionarea pungii de extractie necesare. Fara IRM, abordul laparoscopic in leiomiomatoza difuza pe uter voluminos ar fi implicat riscuri tehnice semnificativ mai mari.

7.4. Conservarea Ovarelor – Decizia Endocrino-Chirurgicală

La 44 ani, pacienta este premenopauza. Ooforectomia bilaterala (anexectomia) ar fi indus menopauza chirurgicala iatrogenă cu consecinte cardiovasculare, osoase si de calitate a vieții pe termen lung – costuri mai mari decat beneficiile. Decizia de conservare bilaterala a ovarelor este susținuta de ghidurile ACOG si AAGL: la femeia <45 ani, conservarea ovariana este indicata in absenta riscului genetic (BRCA) sau a patologiei ovariene. Ovare bilateral cu aspect normal ecografic și IRM preoperator, confirmate intraoperator.

7.5. Morcelarea Intra-Bag – Soluția la Dilema Extracției

Decizia de morcelare in contentie in endo-bag a implicat o evaluare preoperatorie riguroasă a riscului de malignitate: CA-125 normal, biopsie endometrială NILM, IRM fara caractere de sarcom, vârsta 44 ani (leiomiosarcomul apare predominant la 50+ ani). Riscul de malignitate ocultă la aceasta pacienta a fost estimat la <1:1000 – acceptabil pentru morcelarea containerd conform criteriilor AAGL 2024. Pacienta a primit informare completă și a semnat consimțământ informat.

8. Comparație cu Literatura de Specialitate

8.1. Histerectomia Totală vs. Subtotală – Date Recente

Studiu multicentric AJOG (2025, 50.796 paciente): la 12 luni post-histerectomie, nu există diferențe semnificative în disfuncția de planșeu pelvin, satisfacția sexuală sau calitatea vieții între histerectomia totală și cea subtotală. Histerectomia totală elimina necesitatea screeningului cervical ulterior și riscul de spotting rezidual (prezent la ~15% după subtotală). Confirmă decizia de histerectomie totală în cazul prezentat.

8.2. Aborduri Chirurgicale Comparative – Laparoscopic vs. Robotic vs. Abdominal

8.3. Histerectomie vs. Miomectomie – Date Comparative

La pacienta fara dorinta de fertilitate cu leiomiomatoza difuza, datele comparative (Am J Obstet Gynecol, 2020; 400 pacienti) arata ca histerectomia ofera imbunatatiri semnificativ mai mari ale calității vietii (HRQOL) fata de miomectomie, cu durata operatorie mai scurta, pierderi sangvine mai mici si rata de reinterventie nula. Miomectomia ramane indicata exclusiv la pacienta cu dorinta de fertilitate sau cu conservare uterina dorita informat.

9. Mesaj pentru Paciente

Dacă vă confruntați cu sângerări menstruale abundente, dureri pelvice cronice sau presiune în bazin – acestea nu sunt simptome pe care trebuie să le „tolerați”. Fibroamele uterine sunt o patologie benignă tratabilă, iar opțiunile terapeutice sunt multiple, de la tratamente medicale la intervenții minim-invazive.

Histerectomia laparoscopică nu înseamnă o intervenție majoră cu recuperare lungă. La o pacientă pregătită corespunzător, externarea se face în 2 zile, reluarea activității normale în 2–3 săptămâni, iar calitatea vieții se îmbunătățește semnificativ față de suferința cronică anterioară.

Decizia corectă se ia întotdeauna individualizat – în funcție de vârsta dumneavoastră, de dorința de fertilitate, de caracteristicile fibroamelor și de impactul real al bolii asupra calității vieții. Discutați cu chirurgul dumneavoastră toate opțiunile, inclusiv conservarea uterului sau a ovarelor, și cereți o opinie bazată pe date, nu pe rutină.

Referințe Bibliografice

FIGO Classification System of Uterine Leiomyomas. LinkedIn/Telefastrad. 2025.

Current treatment for symptomatic uterine fibroids – systematic review. LinkedIn/Haimovich. 2025.

NEJM Group: Uterine fibroids (leiomyomas) – leading indication for hysterectomy. NEJM. 2024.

Comparative analysis of HLT vs HLS – 50.796 paciente. AJOG. 2025.

Preoperative iron IV and transfusion in hysterectomy for myomatosis. PMC/Hierro Preoperator. 2024.

Iron-deficiency anemia management in gynecological surgery – ERAS/PBM guidelines. SCIRP. 2024.

Laparoscopic hysterectomy vs myomectomy: comparative perioperative outcomes. PubMed. 2014; reconfirmat 2024.

Feasibility of robotic myomectomy for large and multiple fibroids. PMC. 2025;Jul.

EMMY Trial 10-year follow-up: UAE avoids hysterectomy in 69% at 10 years. AJOG.

AAGL Guidelines: Contained Power Morcellation in Hysterectomy. 2024 Update.

Articol redactat de Dr. Bogdan Smeu – Medic Primar Chirurgie Generală, Expert Chirurgie Minim-Invaziva Laparoscopica si Chirurgie Robotică, Chirurgie Bariatrică | www.drbogdansmeu.ro