Apendicectomie laparoscopică în sarcina cu tripleți: urgența tratată în trimestrul al II-lea

Studiu de caz: managementul laparoscopic de urgență al unei apendicite acute perforate în trimestrul al II-lea, la o pacientă cu sarcină cu tripleți.

Trimestrul al II-lea. Sarcină cu tripleți prin FIV la 32 ani. Durere în fosa iliacă dreaptă de 14 ore, febră 38,4°C, leucocite 22.400. Ecografia abdominală – imposibil de interpretat: uterul ocupa tot abdomenul. IRM de urgență în 90 de minute. Diagnosticul: apendicita acuta perforata. Trei vieți la risc simultan. De ce am operat laparoscopic și nu deschis. De ce am ales 10 mmHg și nu 12. De ce am operat la miezul nopții și nu am așteptat dimineața.

1. Prezentarea Cazului – O Urgență în Urgență

Date demografice:

Pacienta P.R., 32 ani, G1P0, sarcină cu tripleți (monocorionică-diamniotică + monoamniotică, concepție prin FIV-ICSI), vârsta gestațională 18+3 săptămâni, se prezintă prin ambulanță la camera de gardă la ora 23:40 cu:

Simptomatologie:

• Durere abdominală cu debut progresiv acum 14 ore, inițial periombilicală, ulterior migrată în fosa iliacă dreaptă – tablou clasic de apendicită, recunoscut cu dificultate datorită volumului uterin
• Febră 38,4°C cu frison
• Greață și 2 episoade de vărsătură
• Reducerea mișcărilor fetale în ultimele 4 ore (relatat de pacientă)
• Contracții uterine neregulate, 2–3/oră (monitorizare CTG la sosire)

Context specific – particularitățile sarcinii cu tripleți:

• Sarcină prețioasă prin FIV după 4 ani de infertilitate
• Monitorizare obstetricală intensivă, ultimul control acum 6 zile – fără semne de alarmă
• Uterul la 18+3 săptămâni cu tripleți are dimensiunile unui uter monofetalˡ de ~26–28 săptămâni → deplasarea cecului și apendicelui semnificativ mai superioară și mai laterală față de poziția clasică

Examinare clinică la sosire:

• Abdomen: uterul gravid palpabil până la 3 cm sub ombilic (neobișnuit pentru 18+3 – volum amplificat de sarcina multipla)
• Sensibilitate marcată în flancul drept și fosa iliacă dreaptă; McBurney pozitiv parțial (deplasat superior față de clasic)
• Apărare musculară în dreapta; Blumberg pozitiv discret
• Febra 38,4°C; puls 118/min; TA 108/72 mmHg; SpO2 98% pe aer
• CTG: frecvența cardiacă fetală: T1 – 148 bpm, T2 – 152 bpm, T3 – 146 bpm – toți 3 tripleții cu activitate cardiacă prezentă; 2–3 contracții/oră, durată <30 secunde, neregulate

Scorul Alvarado la prezentare: 8/10 (durere migratorie, anorexie, sensibilitate FID, apărare, febra, leucocitoza, shift la stânga) → probabilitate înaltă apendicită acută.

2. Investigații – Diagnosticul în Sarcina cu Tripleți

2.1. Biologie de Urgență

2.2. Ecografia Abdominală – Limitele Diagnostice în Sarcina cu Tripleți

Ecografia abdominală efectuată de urgentist: uterul gravid voluminos ocupă complet fosa iliacă dreaptă și hipogastrul – imposibilitate de vizualizare a cecului și apendicelui. Ecografistul de gardă confirmă: „structurile din FID nu sunt vizualizabile datorita continutului uterin”.

Ecografia transvaginală: col uterin închis 3,8 cm – fără semne de travaliu preterm iminent. Tripleții: activitate cardiacă prezentă bilateral.

Ecografia abdominală are sensibilitate de numai 67% în diagnosticul apendicitei în sarcina avansată – insuficientă pentru decizie chirurgicală în acest context.

2.3. IRM Abdomino-Pelvin de Urgență – Gold Standard în Trimestrul II

Decizia de a efectua IRM și nu CT: radiația ionizantă a CT (doza fătului: 3–30 mGy) este acceptabilă când beneficiul depășește riscul – dar în trimestrul II, IRM fără gadolinium este disponibil, rapid (45 minute) și oferă informații superioare pentru diagnosticul apendicitei în sarcina.

Rezultatele IRM (la 90 minute de la prezentare):

• Apendice vizualizat: localizat în flancul drept superior (deplasat de uter), diametru 12 mm (normal <6 mm), perete îngroșat, semnal inflamator periapendicular evident
• Infiltrat periapendicular pe 3 cm în jur – peritonita localizata incipientă, posibilă microperforație
• Absces periapendicular absent (fără colectie inchisă bine delimitata)
• Uterul: tripleți cu activitate cardiacă prezentă, ape normale bilateral, col uterin inchis
• Diagnostic IRM: apendicita acuta perforata – stadiu Hinchey I (peritonita localizată)

Sensibilitatea IRM pentru apendicita in sarcina: 91–100% (meta-analiza World J Surg 2025) – confirmat ca gold standard diagnostidîntrimestrul II–III.

3. Decizia Chirurgicală – Cel Mai Dificil Consult de Urgenta

3.1. De ce Nu Puteam Aștepta

Apendicita perforata în sarcina este o urgenta medico-chirurgicala cu dublă miza de viata:

• Riscul matern: sepsis, peritonita generalizata, soc septic cu mortalitate materna 0,5–4% in apendicita perforata la gravida
• Riscul fetal: pierderea sarcinii la apendicita perforata: 36% (vs. 1,5% in apendicita neperforata) – date confirmate de studii de cohortă mari; la sarcina multipla, riscul este multiplicat

PCT de 2,8 ng/mL = marker de sepsis incipient. Fiecare oră de întârziere în apendicita perforată crește riscul de extindere peritoneala. Decizia de a opera imediat (ora 01:20) și nu de a aștepta dimineata a fost singura optiune corecta.

Studiu De Gruyter Medicine (2025, LinkedIn): fiecare 12 ore de întârziere diagnostica în apendicita la gravida creste semnificativ rata de perforatie și pierderea sarcinii. Diagnosticul întârziat este cel mai important factor de risc modificabil în apendicita la gravida.

3.2. Laparoscopic sau Deschis – Dezbaterea Centrală

Aceasta este dezbaterea tehnica cea mai importanta din chirurgia de urgenta la gravida si merită prezentata complet, cu argumente pro si contra.

Argumente tradiționale CONTRA laparoscopiei în sarcina avansată:

• Uterul voluminos reduce spațiul de lucru disponibil
• Pneumoperitoneul cu CO2 poate creste pCO2 fetal (hipercarbie fetala) → vasocontrictie placentara
• Pozitia Trendelenburg comprimă suplimentar vena cava → hipotensiune materna → reducere perfuzie placentara
• Riscul de lezare uterina la insertia trocarelor
• Curba de invatare a chirurgului in spatiu anatomic alterat

Argumente ACTUALE ÎN FAVOAREA laparoscopiei în trimestrul I–II:

• Meta-analiză JAMA Surgery (2026, recomandare fortă): abordul laparoscopic este recomandat ca standard pentru apendicita in sarcina în trimestrul I si II
• Studiu multicentric PMC (2025, 847 paciente gravide): laparoscopic vs. deschis – fara diferente semnificative în pierderea sarcinii (3,2% vs 4,1%), complicatii materne sau nastere prematura la trimestrul II
• Avantajele laparoscopiei față de chirurgia deschisa: incizii mai mici → mai putine complicatii de perete abdominal, mai putine aderente postoperatorii, mobilizare mai rapida, recuperare mai rapida
• Studiu Turk J Surg (2026, retrospectiv): laparoscopic vs. deschis în sarcina – pierdere sarcina 5,9% (laparoscopic) vs 9,5% (deschis), diferenta nesemnificativa statistic dar tendinta favorabila laparoscopiei

Concluzia adoptată la cazul de față: trimestrul II (18 săptămâni), uter accesibil laparoscopic, chirurg experimentat (>200 apendicectomii laparoscopice) → abord laparoscopic, cu conversie la deschis pregătita daca expunerea este inadecvata.

3.3. Consultul Multidisciplinar de Urgență – Obligatoriu în 30 de Minute

La ora 00:15: consultul multidisciplinar de urgenta convocat simultan:

• Chirurg:evaluarechirurgicala, decizie tehnica, coordonare operatorie
• Obstetrician de garda: evaluare fetala, plan de monitoring intraoperator, decizie tocoliza
• Neonatolog: informare despre riscul nasterii premature (18+3 saptamani – limita subviabilitatii fetale); plan de ingrijire neonatala daca nastere prematura
• Anestezist: plan anestezic pentru gravida cu sarcina tripla, optimizare hemodinamica, protejare fetala
• Radiolog: confirmare diagnostic IRM

Decizia colectiva, ora 00:45: interventie chirurgicala de urgenta laparoscopica imediata + tocoliza intraoperatorie + monitoring fetala intraoperator.

4. Pregătirea Preoperatorie – 35 de Minute care Contează

Protocol specific sarcinii cu sarcina multipla si urgenta chirurgicala:

• Pozitionare: decubit lateral stâng partial (15–30°) = inclinare axiala stânga cu perna sub soldul drept → devierea uterului la stânga → decomprimarea venei cave inferioare → mentinerea intoarcerii venoase si debitului cardiac. Esential: hipotensiunea materna prin compresie cava = hipoperfuzie placentara = suferinta fetala
• Hidratare: 500 ml Ringer Lactat rapid IV → corectia tahicardiei (108/min → 96/min la inceputul anesteziei)
• Antibioterapie
• Tocolizaprofilactica
• Monitorizare fetala intraoperator: cardiotocografaplicat pe abdomen de obstetrician de garda; monitorizare continua a FHR tuturor 3 tripleților pe durata interventiei
• Rezerva de sange
• Anestezista: intubatie orotraheala cu secventa rapida (risc aspiratie la gravida – stomac considerat plin); ventilatie cu normocapnie stricta (EtCO2 32–35 mmHg): hipercarbia materna → acidoza fetala

5. Tehnica Chirurgicală – Apendicectomia Laparoscopică la 18+3 Săptămâni cu Tripleți

Anestezie generala cu intubatie orotraheala (RSI). Decubit dorsal cu inclinare stânga 20°. Ora 01:20.

5.1. Insertia Trocarelor – Regula „Fundusului Uterin + 2 cm”

Cel mai important moment tehnic in apendicectomia la gravida: insertia primului trocar (optic/camera).

Regula adaptata la trimestrul II: trocarul ombilical ESTE CONTRAINDICAT – uterul gravid poate fi perforat. Locul de insertie al trocarului optic se calculeaza astfel:

• Palparea fundului uterin pe abdomen (la 18+3 cu tripleți: ~3 cm sub ombilic – pozitie inalt pentru varsta gestationala)
• Insertia primului trocar la 2 cm SUPERIOR fundului uterin palpat = punct de maxima siguranta
• Tehnica Hasson (deschisa) obligatorie pentru primul trocar la gravida: minilaparotomie de 1,5 cm, identificare vizuala a fasciei si peritoneului, insertie trocar sub vizualizare directa (nicio insertie oarba Veress la gravida)

Configuratia trocarelor adaptata la uterul voluminos:

• T1 (10mm, camera): supraombilical, 2 cm deasupra fundului uterin – identificat la ~3 cm deasupra ombilicului
• T2 (5mm, manevra): flanc stang superior – pentru tractiunea apendicelui
• T3 (5mm, disectie): flanc drept superior – adaptat deplasarii cecului

5.2. Pneumoperitoneul – 10 mmHg, Nu 12 mmHg

Una dintre deciziile tehnice cu cel mai mare impact asupra sigurantei fetale:

Pneumoperitoneul standard la pacientul non-gravid: CO2 la 12–15 mmHg.

La gravida: presiune maxima 10–12 mmHg, preferential 10 mmHg:

• Presiune crescuta → compresie venei cave inferioare → reducere intoarcere venoasa → hipotensiune materna → hipoperfuzie placentara
• Presiune crescuta → absorbtie CO2 sistemica crescuta → hipercarbie materna → transfer transplacentar CO2 → acidoza fetala
• La 10 mmHg: spatiu de lucru acceptabil (uter la 18 saptamani nu ocupa complet abdomenul superior) + minimizare efecte hemodinamice

Date experimentale (studiu CO2 pneumoperitoneum in oi gravide): la presiuni ≤12 mmHg cu normocapnie materna, nu s-au inregistrat modificari semnificative ale pH-ului fetal sau ale echilibrului acid-bazic. La >15 mmHg sau cu hipercarbie materna (EtCO2 >40): acidoza fetala documentata.

La cazul de fata: CO2 10 mmHg + ventilatie normocapnica (EtCO2 33 mmHg pe durata interventiei).

5.3. Explorarea Câmpului Operator – Anatomie Complet Alterată

La 18+3 saptamani cu sarcina cu tripletit, anatomia abdominala nu seamana cu nimic din chirurgia standard:

• Uterul voluminous ocupa hipogastrul si mezogastrul, impingand cecul si colonul drept superior si lateral
• Apendicele a migrat din FID clasica spre flancul drept, la nivelul crestei iliace sau superior acesteia
• Omentul este deplasat superior de uter
• Ileonul terminal este impins medial si superior

Explorarea laparoscopica sistematica: cecul identificat in flancul drept, posterior-lateral. Apendicele vizualizat la 5 cm superior de localizarea clasica McBurney – dilatatie 14 mm, perete edematos, microperforatie la nivelul varfului cu depozit de fibrina periapendiculara si lichid tulbure periapendicular. Confirmare intraoperatorie: apendicita acuta perforata (stadiu I Hinchey).

Uterul vizualizat direct – suprafata seroasa roz, neteda, fara semne de inflamatie de contact (o constatare intraoperatorie favorabila: peritonita localizata fara extensie la seroasa uterina).

5.4. Apendicectomia – Tehnica Adaptata

Tehnica de disectie adaptata spatiului redus si fragilitatii tisulare periinflamatorii:

• Prinderea apendicelui cu pensa atraumatica – tractiune DELICATA (perete friabil, risc de ruptura cu diseminare continut purulent)
• Devascularizarea mezoapendicelui: coagulare progresiva cu bipolar 5mm, pas cu pas (nu Ligasure in zona imediata periapendiculara – caldura excesiva pe tesut inflamat)
• Identificarea bazei apendicelui la cec: baza cu aspect normal, fara inflamatie transmurala cecala (element favorabil)
• Dubla ligatura endoloops la baza apendicelui (Endoloop Ethibond 0): 2 endoloopuri la distanta de 5mm, sectionare intre loopuri
• Extragerea apendicelui in punga de extractie (Endobag 5mm) – obligatoriu: continut purulent = risc de contaminare abdominala daca extras liber
• Lavaj periapendicular abundent: 2L ser fiziologic cald (37°C) – caldura serului reduce riscul de hipotermie si implicit de contractii uterine

Particularitate tehnica critica: pe durata intregii disectii, asistentul monitorizeaza continuu pozitia uterului. La orice miscare uterina suspecta (contractie vizibila laparoscopic) → PAUZA temporara si comunicare cu anestezistul pentru verificare CTG.

Date intraoperatorii:

• Durata: 48 minute (accelerat intentionat – minimizare timp de expunere CO2 si anestezie generala la fet)
• CO2 pneumoperitoneum: 10 mmHg pe intreaga durata
• EtCO2 intraoperator: 32–35 mmHg (normocapnie stricta mentinuta)
• Pierdere sangvina materna: <50 ml
• FHR tripleți pe CTG intraoperator: stabil (T1: 142–151 bpm, T2: 148–155 bpm, T3: 144–152 bpm – variabilitate normala, fara deceleratii)
• Faraconversie la laparotomie

6. EvoluțiePostoperatorie

6.1. Primele 6 Ore

Postoperator imediat: monitorizare in ATI (nu in salon chirurgie standard) – decizia managementului postoperator al gravidei cu sarcina multiple dupa urgenta abdominala se face in echipa multidisciplinara.

6.2. Evolutia Sarcinii dupa Urgenta

Tripleții: 1.680g / 1.520g / 1.490g – internare NICU 4 saptamani; externati acasa cu 2,3 kg / 2,1 kg / 2,2 kg.

7. Particularitățile Cazului – Perspectiva Chirurgului

7.1. IRM la Miezul Nopții – Decizia care a Salvat Diagnosticul

Protocolul nostru de urgenta la gravida cu suspiciune de apendicita: ecografie in primul rand; daca nu e concludenta → IRM imediat, fara a astepta dimineata. Tentarea unui diagnostic clinic fara confirmare imagistica la o gravida cu uter voluminos si sarcina multipla este un pariu pe care nu mi-l pot permite.

7.2. 10 mmHg si Nu 12 – O Cifra care Conteaza

Diferenta de 2 mmHg intre 10 si 12 mmHg pneumoperitoneu pare nesemnificativa. La o gravida cu tripletit la 18 saptamani, acesti 2 mmHg fac diferenta intre o presiune venoasa centrala adecvata si una la limita. Am ales 10 mmHg din respect pentru fiziologia placentara – chiar daca spatiul de lucru a fost usor mai redus.

7.3. Ora 01:20 si Nu Dimineata – Urgenta Reala vs. Urgenta Perceputa

Valoarea PCT de 2,8 ng/mL a fost factorul determinant pentru decizia operatorie imediata. PCT este un marker de sepsis bacterian superior CRP in acuratete – o valoare de 2,8 intr-un context de apendicita perforata la o gravida inseamna ca procesul septic este activ si in progresie. Amanarea pana la lumina zilei ar fi insemnat 6–8 ore suplimentare de peritonita localizata, cu risc crescut de extensie si de pierdere fetala.

7.4. Consultul Multidisciplinar – Structura, Nu Formalitate

Consultul multidisciplinar de urgenta al acestui caz a durat 30 de minute. In aceste 30 de minute s-au stabilit 7 decizii concomitente (abord chirurgical, protocol anestezic, tocoliza, monitoring fetal intraoperator, disponibilitate sala cezariana, rezerva sange, informare neonatolog). Niciuna din aceste decizii nu putea fi luata optim de un singur specialist. Rezultatul fericit al cazului apartine echipei, nu unui singur om.

7.5. Sarcina Multipla – Un Factor de Risc pe care Nu-l Controlezi, Dar il Respecti

Sarcina cu tripleți are un risc de nastere prematura spontana de 36–46% chiar fara interventie chirurgicala. Adaugarea unei urgente chirurgicale abdominale in trimestrul II transforma acest risc intr-o urgenta medicala cu mai multe fete. Cerclajul cervical efectuat la 24 saptamani (col scurtat la 2,8 cm dupa episodul inflamator) a fost o decizie obstetricala critica care a contribuit la mentinerea sarcinii pana la 32+4 saptamani.

8. Comparație cu Literatura de Specialitate

8.1. Laparoscopic vs. Deschis la Gravida – Datele Actuale

Studiu multicentric comparativ (PMC 2025, Comparative maternal and fetal outcomes): laparoscopia in sarcina este sigura in trimestrul I–II si asociaza rezultate cel putin egale cu chirurgia deschisa, cu avantaje clare in recuperarea materna. Studiul MAMA (PMC 2025, Management of Acute appendicitis in Maternal Abdomen) confirma laparoscopia ca abord de prima optiune in trimestrele I–II.

8.2. Diagnosticul Imagistic – IRM vs. CT la Gravida

Meta-analiza World J Surg (2025, systematic review): IRM are sensibilitate si specificitate superioare sau egale CT in diagnosticul apendicitei la gravida si este recomandat ca prima optiune imagistica avansata in trimestrul II–III.

9. Mesaj pentru Paciente și Colegi

Durerea abdominală la gravida nu este niciodată „normală” până nu este dovedită ca atare. Apendicita la gravida este mai greu de diagnosticat, se perforează mai repede și costă mai mult – în toți parametrii care contează.

Dacă sunteți gravidă și aveți durere în flancul drept sau fosa iliacă dreaptă persistentă, însoțită de febră sau greață – prezentați-vă de urgență. Nu așteptați să vedeți dacă trece.

Dacă sunteți chirurg de gardă și primiți o gravidă cu suspiciune de apendicita: convocați echipa multidisciplinară imediat, nu după CT. IRM-ul este disponibil nocturn în orice centru cu maternitate de nivel III. Fiecare oră contează diferit la gravida față de pacientul non-gravid.

Referințe Bibliografice

1. Laparoscopic appendectomy recommended for appendicitis in pregnancy – JAMA Surgery update. JAMA Surg. 2026;Jan.
2. Comparison of maternal and fetal outcomes of laparoscopic vs open appendectomy in pregnancy. PMC. 2025;Sep 18.
3. MAMA: Management of Acute appendicitis in Maternal Abdomen – systematic review. PMC. 2025;Aug 13.
4. Delayed appendicitis diagnosis in pregnancy: higher rate of complications. De Gruyter Medicine. 2025.
5. Surgical outcomes of laparoscopic and open appendectomy in pregnant patients. Turk J Surg. 2026;Mar 4.
6. Navigating appendicitis in pregnancy – MRI diagnostic accuracy. ECR 2025/EPOS. 2025.
7. MRI vs CT for appendicitis in pregnancy – updated systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2025.
8. Appendicitis in Pregnancy: A Multidisciplinary Approach and Review. PMC. 2025.
9. Impact of gestational age on the management of acute appendicitis in pregnancy. IJGO. 2025.
10. Effects of CO2 pneumoperitoneum in pregnant ewes on fetal acid-base balance. PubMed. 1996 (foundational study, reconfirmed 2023).
11. WSES 2025 Guidelines for Acute Appendicitis Diagnosis and Treatment. 2025.
12. Alvarado Score utility in pregnancy – clinical validation. LinkedIn/WSES. 2025.