Gastrectomie longitudinală laparoscopică (Gastric Sleeve) cu cura herniei hiatale, crurorafie și esofagopexie

Gastrectomie Longitudinală Laparoscopică (Gastric Sleeve) cu Cura Herniei Hiatale, Crurorafie și Esofagopexie

Prezentăm cazul unui pacient cu obezitate de grad II, cu debut în copilărie (de la vârsta de 3 ani), internat electiv pentru tratament chirurgical bariatric. Istoricul ponderal relevă o evoluție tipică obezității cronice cu debut precoce: tentative repetate de control al greutății prin regim alimentar, cu pierdere maximă de 15 kg și recâștig ponderal complet ulterior — un pattern comportamental bine definit în literatura de specialitate ca indicator al obezității refractare la tratamentul conservator.

Date de identificare:

Greutate: 105 kg; Înălțime: 170 cm; IMC: 36,3 kg/m² (obezitate gradul II — Clasa I conform clasificării ASMBS/IFSO 2022)

Antecedente personale patologice: nesemnificative

Alergii: nu cunoaște

Fumătoare: nu

Debut obezitate: vârsta de 3 ani (obezitate cu debut în copilărie, persistentă până la vârsta adultă)

Tentative de slăbire: multiple, prin regim alimentar; scădere maximă 15 kg, cu recâștig ponderal complet

Investigații Preoperatorii

Clostridium difficile pozitiv — reprezintă o particularitate importantă preoperatorie; colonizarea asimptomatică cu C. difficile impune antibioprofilaxie adaptată și precauții specifice perioperatorii pentru minimizarea riscului de declanșare a infecției active în contextul chirurgiei bariatrice.

Diagnostic principal:
Obezitate gradul II (IMC 36,3 kg/m²) cu debut în copilărie, refractară la tratamentul conservator

Diagnostic asociat descoperit intraoperator:
Hernie hiatală mică (descoperire intra operatorie)

Clasificare obezitate (ASMBS/IFSO 2022):

IMC 35–39,9 kg/m² = Obezitate Clasa I (Grad II OMS)

Epidemiologie și Definiție

Obezitatea este recunoscută la nivel internațional ca boală cronică — o afecțiune complexă cu componentă inflamatorie de grad scăzut, disfuncție imunologică, producție anormală de citokine și adipokine, cu consecințe metabolice, cardiovasculare, oncologice și ortopedice severe. La nivel mondial, se estimează peste 1,9 miliarde de adulți supraponderali și peste 600 de milioane cu obezitate.

Obezitatea cu debut în copilărie prezintă caracteristici clinice distincte față de obezitatea cu debut la vârsta adultă: durată mai lungă de expunere la boală, risc mai mare de comorbidități cumulate, potențial influență genetică și comportamentală mai pronunțată. Conform datelor din studiul SOS (Swedish Obese Subjects), chirurgia bariatrică la adulții cu obezitate cu debut precoce (înainte de 20 de ani) produce pierderi ponderale ușor mai mari decât la obezii cu debut tardiv, cu efecte comparabile pe comorbidități pe termen lung — ceea ce validează indicația chirurgicală inclusiv la această categorie de pacienți.​

2.2 Indicații pentru Chirurgia Bariatrică — Ghiduri ASMBS/IFSO 2022

Noile Ghiduri ASMBS/IFSO 2022 reprezintă actualizarea standardelor din 1991 (NIH) și extind indicațiile chirurgiei metabolice și bariatrice (MBS):

Indicații principale (adulți):

IMC ≥ 35 kg/m² — MBS recomandată, indiferent de prezența sau absența comorbidităților

IMC 30–34,9 kg/m² — MBS recomandată în prezența diabetului zaharat tip 2 sau a altor afecțiuni metabolice necontrolate prin tratament non-chirurgical

IMC ≥ 30 kg/m² — MBS recomandată dacă nu s-a obținut scădere ponderală susținută sau ameliorarea comorbidităților prin metode non-chirurgicale

Criterii suplimentare obligatorii (inclusiv pentru cazul prezentat):​

Obezitate dovedită cu durată >5 ani

Eșecul documentat al tratamentului conservator (nutrițional și comportamental)

Pacient motivat, capabil de consimțământ informat și dispus la urmărire periodică

Absența contraindicațiilor majore (risc operator foarte înalt, ciroză severă, abuz de substanțe, afecțiuni psihiatrice necontrolate)

Pacientul prezentat îndeplinește toate criteriile: IMC 36,3 kg/m², obezitate cu debut la 3 ani (durată >30 de ani), eșecul repetat al regimului alimentar cu recâștig ponderal complet și absența contraindicațiilor majore.

Gastrectomia Longitudinală (Sleeve Gastrectomy) — Tehnica Standard de Referință

Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG) este în prezent cea mai utilizată procedură bariatrică la nivel mondial, depășind bypass-ul gastric Roux-en-Y (RYGB) ca frecvență. Procedura constă în rezecția a 75–80% din volumul gastric de-a lungul marii curburi, cu conservarea unui tub gastric vertical de 100–150 ml de-a lungul micii curburi.

Mecanisme de acțiune documentate:

Mecanism restrictiv: reducerea capacității stomacului → sațietate rapidă → aport caloric scăzut

Mecanism hormonal: rezecția fundusului gastric → eliminarea centrilor de producție a grelinei (hormonul foamei) → reducerea apetitului pe termen lung

Mecanism metabolic: îmbunătățirea sensibilității la insulină și a profilului metabolic prin mecanisme independente de pierderea ponderală

Rezultate documentate:

Pierdere ponderală în primul an postoperator: peste 80% din excesul de greutate

Remisiunea sau ameliorarea semnificativă a comorbidităților metabolice (DZ tip 2, HTA, dislipidemie, SAOS)

Steatoza hepatică prezentă la pacienta cazului este o comorbiditate metabolică extrem de frecventă la obezi. Studiile confirmă că chirurgia bariatrică (inclusiv gastrectomia longitudinala) este asociată cu o rată de 83% ameliorare/remisiune a steatozei hepatice postoperator, prin scăderea ponderală și reducerea insulinorezistenței.​

Hernia Hiatală și Relația cu Chirurgia Bariatrică

Hernia hiatală este o comorbiditate semnificativă în contextul gastrectomiei longitudinale, cu implicații directe asupra deciziei chirurgicale intra operatorii.

Incidența herniei hiatale descoperite intraoperator variază între 20–40% dintre pacienții supuși acestei interventii. Motivul pentru care EDS a fost programată intraoperator (nu preoperator) este o abordare acceptată în protocoalele bariatrice care permit examinarea simultană sub anestezie.​

De ce se repară hernia hiatală simultan cu gastrectomia longitudinala?

Gastrectomia longitudinala este asociată cu un risc de boală de reflux gastroesofagian (BRGE) de novo sau agravat postoperator, prin multiple mecanisme:

Creșterea presiunii intragastrice în tubul gastric îngust

Scurtarea lungimii sfincterului esofagian inferior (SEI)

Scăderea tonusului SEI

Prezența herniei hiatale nerezolvate reprezinta un defect care amplifică refluxul postoperator. Repararea concomitentă a herniei hiatale la momentul operației bariatrice reduce semnificativ incidența BRGE postoperatorii​

Crurorafia (sutura pilierilor diafragmatici) și esofagopexia (fixarea esofagului abdominal) sunt gesturile chirurgicale care, împreună, refac anatomia joncțiunii esogastrice și previne ascensiunea stomacului rezidual în mediastin. Un studiu publicat în Frontiers in Surgery (2025) confirmă că gastrectomia longitudinala cu crurorafie (fără fundoplicatură) produce rezultate comparabile cu sleeve + Nissen pe termen scurt în rezoluția simptomelor BRGE, cu ameliorare la 82,3% din pacienți la 18 luni.

Principii de management perioperator al infecției cu Clostridium:

Evaluarea statusului: colonizare asimptomatică vs. infecție activă

Tratamentul infecției active preoperator (metronidazol/vancomicin) dacă este indicat

Antibioprofilaxia chirurgicală adaptată — evitarea antibioticelor cu risc crescut de a declanșa CDI ​

Măsuri stricte de igienă peri operatorie (spălare cu apă și săpun — dezinfectanții alcoolici nu distrug sporii de C. difficile)

Monitorizare postoperatorie atentă pentru simptome de diaree/colită

Evoluția Imediată Postoperatorie

Evoluția postoperatorie a fost simplă, fără complicații:

Reluarea toleranței digestive pentru lichide: în primele 6–8 ore postoperator, conform protocolului ERAS bariatric

Mobilizare precoce: în ziua operației, la 4–6 ore postoperator

Durere postoperatorie: minimă, controlată cu analgezice non-opioide

Control ecografic postoperator: în limite normale — fără colecții, fără semne de fistula

Control radiologic (tranzit baritat/Rx torace): în limite normale — confirmarea morfologiei tubului gastric și absența fistulei anastomotice

Protocol Alimentar Postoperator

Protocol de Urmărire Postoperatorie

Particularitățile Cazului

1. Obezitate cu debut în copilărie (vârsta de 3 ani):
Debutul obezității în copilărie, cu persistență pe tot parcursul vieții și eșecul repetat al tratamentului conservator, reprezintă indicația cea mai solidă pentru chirurgia bariatrică. Studiul SOS demonstrează că adulții cu obezitate cu debut în copilărie beneficiază în același grad sau mai mult de chirurgia bariatrică față de cei cu obezitate cu debut tardiv — cu pierderi ponderale ușor mai mari și efecte comparabile pe comorbidități pe termen lung. Recâștigul ponderal complet după regim alimentar (pattern clasic „yo-yo”) este un indicator al componente hormonale/metabolice ale obezității, care nu pot fi controlate exclusiv prin voință — situație în care chirurgia bariatrică restabilește homeostazia metabolică.

2. Descoperirea intraoperatorie a herniei hiatale — decizia de cură chirurgicala simultană:
Repararea simultană a herniei hiatale (crurorafie + esofagopexie) la momentul sleeve gastrectomy este decizia chirurgicală corectă, susținută de literatura de specialitate. BRGE de novo după sleeve gastrectomy fără repararea herniei hiatale apare la 22,9% din pacienți vs. 0% cu reparare concomitentă. Studiile pe termen lung arată că sleeve fără gestul anti reflex poate duce la hernii hiatale de novo în 45% și Barrett esofagian în 15% la 10 ani — complicații severe, potențial maligne. Crurorafia posterioară fără fundoplicatură este o alegere validă pentru herniile hiatale mici descoperite la momentul sleeve gastrectomy, cu rezultate similare pe termen scurt față de adăugarea fundoplicaturii.

3. Clostridium difficile pozitiv — management specific:
Prezența C. difficile preoperator este o particularitate care a necesitat adaptarea protocolului antibiotic și implementarea măsurilor de precauție specifice pentru sporii de C. difficile (care sunt rezistenți la dezinfectanți alcoolici). Literatura confirmă că antibioprofilaxia cu cefazolină, fără antibiotice cu risc crescut de CDI, este abordarea optimă în acest context. Monitorizarea postoperatorie pentru CDI este obligatorie.

4. Steatoza hepatică ca indicator metabolic:
Steatoza hepatică preoperatorie este un marker de sindrom metabolic și insulinorezistență, cu implicații duale: risc tehnic intraoperator (ficatul mărit/friabil impune dietă preoperatorie de reducere hepatică) și beneficiu cert postoperator — 83% ameliorare după chirurgia bariatrică. Aceasta subliniază caracterul cu adevărat metabolic al obezității și al beneficiilor sleeve gastrectomy, dincolo de simpla pierdere ponderală.​

EDS intraoperatorie:
Protocoalele bariatrice variază privind momentul EDS: preoperator (standard în unele centre) sau intraoperator (protocol utilizat în acest caz-in anumite conditii si la indicație). EDS intraoperatorie permite explorarea simultană sub anestezie generală și orientează în timp real decizia chirurgicală (confirmând sau infirmând prezența herniei hiatale, esofagitei, metaplaziei Barrett, ulcerului Helicobacter pylori).

Recâștigul Ponderal după Sleeve — Prevenție și Tratament

Deși gastrectomia longitudinala oferă rezultate excelente, recâștigul ponderal reprezintă o provocare pe termen lung. Factorii de risc includ:

Comportamentele alimentare neadaptate

Sedentarismul

Pierderea urmăririi medicale

Modificările hormonale tardive

Dilatarea progresivă a tubului gastric rezidual

Prevenția recâștigului ponderal necesită: urmărire medicală pe termen lung, suport nutrițional și psihologic continuu, exerciții fizice regulate și, în unele cazuri, medicamente anti-obezitate (GLP-1 agoniști) sau chirurgie de revizie (conversie la bypass gastric).

Concluzii

Cazul prezentat ilustrează un scenariu bariatric tipic — obezitate cronică grad II cu debut în copilărie, refractară la tratamentul conservator — în care indicația chirurgicală este fermă conform ghidurilor ASMBS/IFSO 2022. Gastrectomia longitudinală laparoscopică a oferit o soluție chirurgicală completă, cu rezolvarea simultană a herniei hiatale descoperite intraoperator (crurorafie + esofagopexie) — gest chirurgical esențial pentru prevenirea BRGE postoperatorii severe și a complicațiilor pe termen