Achalazia cardiei: Miotomia Heller laparoscopică versus POEM

Când Mâncarea „Se Oprește în Piept” de Ani de Zile: Cum se Pune Diagnosticul Corect și Care Sunt Cele Două Soluții Reale

„Domnule doctor, de patru ani mâncarea se oprește aici, în piept. Mă ridic de la masă, beau apă, mă plimb prin bucătărie ca să coboare. Noaptea mă trezesc cu mâncarea în gură. Am slăbit 11 kilograme și trei ani mi s-a spus că am reflux.” Așa a început consultația pacientului M.I., 34 de ani. Povestea lui este tipică: pirozisul apare la 27–42% dintre pacienții cu achalazie, conform ghidului ACG publicat în 2020, iar acest simptom îi trimite pe mulți spre antisecretorii, ani întregi, fără ca nimeni să ceară o manometrie. Mai jos veți vedea cum se pune diagnosticul corect, ce înseamnă tipurile I, II și III din clasificarea Chicago v4.0 și cum se alege, cu argumente numerice, între miotomia Heller laparoscopică și POEM.

Date pacient

Pacient M.I., bărbat, 34 de ani, profesor, nefumător, fără antecedente chirurgicale. Disfagie progresivă instalată în urmă cu 4 ani: inițial pentru solide, în ultimul an și pentru lichide. Regurgitații nocturne cu alimente nedigerate, două episoade de pneumonie de aspirație tratate ambulatoriu fără căutarea unei cauze esofagiene, scădere ponderală de 11 kg. A primit 3 ani inhibitori de pompă de protoni pentru un presupus „reflux”, cu ameliorare minimă. Această latență nu este o excepție: la un adult tânăr cu disfagie și pneumonie de aspirație recurentă, indicația corectă este manometria de înaltă rezoluție, nu un nou curs de antibiotic.

Investigații și evaluare

IRP de 28 mmHg depășește orice prag de anormalitate, indiferent de echipament: pragurile din clasificarea Chicago v4.0 (2021) variază între 12 și 22 mmHg. Combinația de IRP crescut, aperistaltism și presurizare panesofagiană definește tipul II — subtipul cu cel mai bun răspuns la tratament.

Decizia terapeutică și intervenția

Discuția cu pacientul a pornit de la un fapt clar: la 5 ani, POEM și miotomia Heller cu fundoplicatură Dor controlează disfagia aproximativ la fel — 75,0% versus 70,8%, în urmărirea trialului randomizat european publicată în Lancet Gastroenterology & Hepatology în 2025. Diferența reală este refluxul: expunere acidă anormală la 62% dintre pacienții POEM față de 31%, esofagită severă la 14% versus 7%. La un pacient de 34 de ani, aceste procente cântăresc mai mult decât absența unei cicatrici.

S-a practicat miotomie Heller laparoscopică: miotomie de 6 cm pe esofag și 3 cm pe versantul gastric — extensia gastrică nu este opțională, ea desființează complet zona de presiune înaltă — completată cu fundoplicatură Dor anterioară. Fundoplicatura parțială este componenta antireflux a operației; fără ea, pacientul schimbă disfagia pe esofagită. Intervenția a durat sub două ore, fără incidente, fără conversie.

Evoluție postoperatorie

Reluarea lichidelor la 24 de ore după control radiologic, externare la 48 de ore — interval concordant cu spitalizarea de 24–48 de ore descrisă de centrele terțiare din România. Reintroducerea alimentelor solide în 3 săptămâni, revenire la activitatea profesională la 2 săptămâni, evitarea efortului intens 6 săptămâni. La o lună, scorul Eckardt a scăzut de la 7 la 1, cu 3 kg recuperate; la 6 luni, fără disfagie, fără regurgitații nocturne, fără antisecretorii. Urmărirea rămâne pe termen lung, pentru că achalazia nu se vindecă — se controlează.

Ce Este Achalazia și De ce Este Diagnosticată Târziu

Achalazia este o tulburare de motilitate în care sfincterul esofagian inferior nu se relaxează la deglutiție, iar peristaltica esofagiană dispare. Incidența raportată în ghidul ACG din 2020 este de 0,03–1,63 la 100.000 de persoane pe an, cu prevalență de 1,8–12,6 la 100.000 și vârf între 30 și 60 de ani, fără diferență între sexe. Este o boală rară — și tocmai raritatea explică întârzierea diagnostică.

Capcana este simptomatică. Pirozisul, considerat reflex semnul refluxului, este prezent la 27–42% dintre pacienții cu achalazie (ACG, 2020): pacientul primește antisecretorii, iar dacă ameliorarea este parțială se crește doza. Anii trec, esofagul se dilată, apar regurgitațiile nocturne, scăderea ponderală și pneumoniile de aspirație. Diagnosticul nu se pune prin răspunsul la tratament, ci prin manometrie de înaltă rezoluție.

Clasificarea Chicago v4.0 — De ce Contează Tipul I, II sau III

Manometria de înaltă rezoluție se efectuează după minimum 4 ore de post, cu 10 înghițituri umede de 5–10 ml în decubit, plus poziție verticală și teste de provocare; studiul durează de regulă 15 minute, conform reviziei tehnice a clasificării Chicago v4.0 publicate în 2021. Un detaliu ignorat frecvent: pragul de IRP depinde de echipament — 16 mmHg este anormal pe un sistem Medtronic în decubit, dar normal pe un sistem Laborie.

Tipul III schimbă strategia: segmentul spastic se întinde proximal, iar POEM permite o miotomie lungă — în medie 12 cm, conform sintezei ASGE din 2020 — imposibilă laparoscopic, unde abordul este limitat de hiatus. O meta-analiză publicată în Surgical Endoscopy în 2026, pe 20 de studii și 606 pacienți, raportează în tipul III o eficacitate cumulată de 89,3%, cu declin la 78,5% la 24 de luni.

Cele Patru Opțiuni Terapeutice, cu Cifre

Sinteza sistematică ASGE din 2020 a agregat separat fiecare modalitate de tratament. Datele de mai jos sunt cele pe care le folosim în discuția cu pacientul.

Aceleași date ASGE 2020 arată că miotomia Heller menține 91,0% succes la 12 luni și 90,0% la 24 de luni, iar durerea toracică după toxină botulinică apare la 11% dintre pacienți. Toxina rămâne o soluție temporară, rezervată pacienților cu risc chirurgical prohibitiv sau ca test terapeutic.

Heller cu Fundoplicatură vs. POEM — Unde Este Diferența Reală

Trialul de referință a fost publicat în New England Journal of Medicine în 2019: randomizat de non-inferioritate, 8 centre din 6 țări europene, 241 de pacienți randomizați și 221 analizați (112 POEM, 109 Heller + Dor). Urmărirea la 5 ani, publicată în 2025, arată echivalență pe disfagie și diferență clară pe reflux.

Direcția este confirmată de meta-analize independente. Cea publicată în Surgical Endoscopy în 2026, pe 4 studii și 590 de pacienți netratați anterior, raportează un risc relativ de esofagită endoscopică după POEM de 3,10 (2,17–4,41) și de pH-metrie anormală de 1,94 (1,07–3,53), fără diferență de evenimente adverse și cu spitalizare practic identică (0,32 zile). Meta-analiza din Endoscopy International Open 2025, pe 34 de studii și 14.125 de pacienți, arată un risc relativ de reflux precoce de 3,03 (1,71–5,37) și un necesar mai mare de antisecretorii (RR 1,35).

Traducerea clinică: „fără cicatrice” nu înseamnă „fără cost”. POEM nu include o procedură antireflux, iar prețul simplității este expunerea acidă. Prima serie POEM a fost publicată de Inoue în 2010, pe 17 pacienți — un reper util pentru discuția despre durata datelor de urmărire disponibile.

Dilatarea Pneumatică — Când Rămâne o Opțiune Legitimă

Un studiu retrospectiv cu propensity matching din Bangkok, publicat în Gastrointestinal Endoscopy în 2025, a comparat dilatarea pneumatică cu POEM la 127 de pacienți urmăriți în medie 7 ani: riscul de a necesita o a doua intervenție a fost semnificativ mai mic după POEM (HR 0,139), iar spitalizarea mai scurtă după dilatare (2 versus 4 zile). Dilatarea rămâne validă la pacientul vârstnic, fragil sau care refuză intervenția, dar cu prețul reintervențiilor seriate.

Riscul de Cancer Esofagian și Supravegherea pe Termen Lung

Un studiu de cohortă din sistemul Veterans Affairs, publicat în American Journal of Gastroenterology în 2024, a urmărit 1.863 de pacienți cu achalazie și 7.452 de controale, cu o mediană de 5,5 ani: 17 cancere esofagiene față de 15, cu diferență netă la carcinomul scuamos (12 versus 1), incidență de 1,4 la 1.000 persoane-ani și hazard ratio 4,6 (2,3–9,2). Riscul relativ crește de aproximativ 5 ori, dar riscul absolut rămâne mic. Nu există un program de supraveghere endoscopică validat universal; decizia se individualizează după durata bolii și gradul de stază.

Recuperarea și Viața După Intervenție

Repere concrete, valabile pentru miotomia Heller laparoscopică:

Spitalizare uzuală 24–48 de ore, după verificarea radiologică a etanșeității.

Reintroducerea alimentelor solide în 2–4 săptămâni, cu mese mici și masticație completă.

Revenire la activitatea uzuală în aproximativ 2 săptămâni; evitarea efortului fizic intens 4–6 săptămâni.

Scorul Eckardt scade tipic de la aproximativ 7 la sub 1 în prima lună (ASGE, 2020) — îl reevaluăm la fiecare control.

La reapariția disfagiei se reevaluează manometric; eșecul unei miotomii poate fi abordat prin dilatare, POEM de salvare sau reintervenție.

Puncte Cheie de Reținut

Pirozisul nu exclude achalazia: apare la 27–42% dintre pacienți (ACG, 2020), iar tratamentul empiric cu antisecretorii întârzie diagnosticul cu ani.

Manometria de înaltă rezoluție este standardul de aur; clasificarea Chicago v4.0 împarte achalazia în tipurile I, II și III, iar pragul de IRP depinde de aparat.

Endoscopia preoperatorie este obligatorie pentru excluderea pseudoachalaziei neoplazice de joncțiune eso-gastrică.

Tipul II are cel mai bun răspuns (90–100%), indiferent de metodă; tipul III răspunde preferențial la POEM, care permite miotomie lungă.

La 5 ani, Heller cu fundoplicatură parțială și POEM sunt echivalente pe disfagie (70,8% versus 75,0%); argumentul decisiv este refluxul.

POEM are rată mai mare de reflux, pentru că nu include o procedură antireflux: expunere acidă patologică 62% versus 31%.

Fundoplicatura parțială nu este opțională după miotomie, iar extensia gastrică de 2–3 cm este obligatorie.

Dilatarea pneumatică rămâne validă (83% la 3–6 luni); toxina botulinică (77% la 1–6 luni) se rezervă riscului chirurgical prohibitiv.

Riscul de carcinom scuamos crește de aproximativ 5 ori (HR 4,6), de la o bază absolută mică — urmărirea pe termen lung este recomandată.

Achalazia nu se vindecă, se controlează: pacientul rămâne în urmărire indiferent de procedura aleasă.

Întrebări Frecvente

De ce am primit trei ani omeprazol dacă nu aveam reflux?

Pentru că arsurile retrosternale apar la 27–42% dintre pacienții cu achalazie, conform ghidului ACG din 2020, iar la debut simptomele seamănă cu cele ale refluxului. Diagnosticul de achalazie nu se pune însă prin răspunsul la tratament, ci prin manometrie de înaltă rezoluție. Dacă disfagia persistă, dacă apar regurgitații nocturne cu alimente nedigerate, scădere ponderală sau pneumonii repetate, nu se crește doza — se cere manometrie.

Care este mai bună, operația laparoscopică sau cea pe gură, prin endoscop?

La 5 ani, ambele controlează disfagia aproximativ la fel: 75,0% pentru POEM și 70,8% pentru Heller cu fundoplicatură Dor, conform urmăririi trialului randomizat european publicate în Lancet Gastroenterology & Hepatology în 2025. Diferența este refluxul: expunere acidă patologică la 62% dintre pacienții POEM față de 31%. Alegerea depinde de subtipul manometric, de vârstă și de toleranța la riscul de esofagită pe termen lung.

Dacă POEM nu lasă cicatrice, de ce nu mi-l faceți direct?

Pentru că absența cicatricii nu înseamnă absența unui cost. Costul este refluxul: esofagită severă la 14% după POEM față de 7% după miotomie cu fundoplicatură, în urmărirea la 5 ani publicată în 2025. La un pacient de 34 de ani această diferență contează mai mult decât aspectul estetic. La achalazia tip III, în schimb, POEM devine prima opțiune, pentru că permite miotomia lungă.

Am achalazie tip II. Este bine sau rău?

Este cel mai favorabil dintre cele trei subtipuri. Conform sintezei ASGE din 2020, ratele de succes la tipul II sunt de 90–100%, față de 63–90% la tipul I și 33–70% la tipul III abordat laparoscopic. Este și cel mai frecvent subtip, 50–70% dintre cazuri (ACG, 2020). Practic, ambele proceduri majore funcționează foarte bine, iar decizia se poate lua pe criteriul refluxului postoperator.

Nu se poate rezolva cu dilatare, ca să nu mă operați?

Se poate, dar de regulă temporar. Succesul dilatării pneumatice este de 83% la 3–6 luni (ASGE, 2020). Într-un studiu din Bangkok publicat în Gastrointestinal Endoscopy în 2025, cu urmărire de aproximativ 7 ani, riscul de a necesita o nouă intervenție a fost semnificativ mai mare după dilatare decât după POEM (HR 0,139). Rămâne o alegere rezonabilă la pacientul vârstnic sau fragil, cu acceptarea reintervențiilor.

Cu o injecție de toxină botulinică scap de problemă?

Doar pentru câteva luni. Rata de succes raportată în sinteza ASGE din 2020 este de 77%, dar la un interval de evaluare de 1–6 luni, fără efect durabil, iar durerea toracică apare la 11% dintre pacienți. O rezervăm pacienților care nu pot fi operați sau ca test terapeutic. Nu este o alternativă la miotomie pentru un pacient tânăr și apt pentru intervenție.

Voi face cancer de esofag din cauza achalaziei?

Riscul crește, dar pornind de la o bază foarte mică. Într-o cohortă americană de 1.863 de pacienți, publicată în American Journal of Gastroenterology în 2024, incidența a fost de 1,4 la 1.000 persoane-ani, cu un risc de aproximativ 5 ori mai mare (HR 4,6), concentrat pe carcinomul scuamos. Nu există un program de supraveghere validat universal, așa că frecvența controalelor endoscopice se stabilește individual.

Concluzii

Cazul pacientului M.I. rezumă cele două probleme reale ale achalaziei. Prima este întârzierea diagnostică: patru ani de simptome, trei ani de tratament pentru un reflux inexistent, două pneumonii de aspirație și 11 kilograme pierdute, toate evitabile printr-o manometrie cerută la timp. A doua este alegerea procedurii, care se face după subtipul manometric și profilul pacientului, nu după modă.

La achalazia tip I și II, miotomia Heller laparoscopică cu fundoplicatură parțială și POEM oferă un control comparabil al disfagiei la 5 ani, dar POEM se plătește cu aproximativ dublul ratei de expunere acidă patologică. La tipul III, POEM are avantajul miotomiei lungi. Dilatarea pneumatică și toxina botulinică rămân utile în situații bine definite.

Dacă mâncarea se oprește în piept, dacă apar regurgitații nocturne cu alimente nedigerate sau dacă tratamentul pentru reflux nu funcționează de luni de zile, pasul următor nu este o doză mai mare de antisecretor, ci o evaluare completă: endoscopie, tranzit baritat și manometrie de înaltă rezoluție. Achalazia se controlează bine, cu condiția să fie recunoscută.

Referințe

Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia — Am J Gastroenterol 2020;115(9):1393–1411. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/

Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0 — Neurogastroenterol Motil 2021. https://www.spg.pt/wp-content/uploads/2023/03/Esophageal-motility-disorders-on-high-resolution-manometry-Chicago-classification-version-4.0.pdf

Chicago Classification version 4.0 – technical review — Neurogastroenterol Motil 2021. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8268048/

Chicago classification version 4.0 – diagnostic criteria — Neurogastroenterol Motil 2021. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nmo.14182

Khashab MA, Vela MF, Thosani N et al. ASGE guideline on the management of achalasia — Gastrointest Endosc 2020. https://www.asge.org/docs/default-source/guidelines/asge-guideline-on-the-management-of-achalasia-2020-february-gie.pdf?sfvrsn=424db752_2

Werner YB, Hakanson B, Martinek J et al. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia — N Engl J Med 2019;381(23):2219–2229. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1905380

Peroral endoscopic myotomy versus laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication: 5-year follow-up of a randomised controlled trial — Lancet Gastroenterol Hepatol 2025;10(5):431–441. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40112837/

POEM versus laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication in treatment-naïve achalasia: systematic review and meta-analysis — Surg Endosc 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41792489/

Gastroesophageal reflux disease over time after POEM versus Heller myotomy with fundoplication: systematic review and meta-analysis — Endosc Int Open 2025;13:a26215421. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12223947/

POEM versus laparoscopic Heller myotomy for achalasia: an updated meta-analysis — Esophagus 2024;21(3):298–305. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11199208/

Efficacy and safety of peroral endoscopic myotomy for type III achalasia: systematic review and meta-analysis — Surg Endosc 2026;40(6):4598–4613. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42135495/

Pneumatic dilation versus peroral endoscopic myotomy for achalasia: long-term outcomes of a propensity-matched cohort — Gastrointest Endosc 2025;101(3):558–567 (Bangkok, Thailanda). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39477022/

Risk of esophageal cancer in patients with achalasia: a national cohort study — Am J Gastroenterol 2024;119(4):635–645 (Veterans Affairs, SUA). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37975607/