Controlul vascularizației cu ICG în chirurgia colorectală – decizia de 90 de secunde care poate proteja anastomoza

Studiu de caz: evaluarea intraoperatorie a perfuziei cu verde de indocianină (ICG) a determinat schimbarea nivelului de secțiune colonică înaintea unei anastomoze colorectale.

Fistula anastomotică este coșmarul chirurgiei colorectale. Incidența sa rămâne obstinată: 3–19%, cu vârfuri de 24% la rezecțiile rectale joase. Mortalitatea directă: 6–22%. Morbiditatea pe termen lung: reintervenții, stomii permanente, recidivă oncologică accelerată, calitate a vieții compromisă pe decenii. Am văzut anastomoze „perfect tehnice” care au cedat în ziua 4. Și am văzut anastomoze „la limita riscului” care au ținut perfect – pentru că am oprit operația 90 de secunde, am injectat ICG și am revizuit nivelul de secțiune în timp ce inima pacientului încă bătea. Aceasta este puterea controlului intraoperator al vascularizației.

1. Prezentarea Cazului – Rezecție Rectosigmoidiană Laparoscopică pentru Cancer Rectal Superior

Date demografice:

Pacientul G.I., 64 ani, M, IMC 27,8 kg/m², antecedente: HTA tratată (Bisoprolol + Amlodipina), fost fumător (oprit acum 8 ani), fără intervenții abdominale anterioare, fără diabet.

Diagnosticul oncologic:

Adenocarcinom rectal superior/rectosigmoidian, T3N1M0 (stadiu III AJCC), confirmat histopatologic pe biopsii colonoscopice. Tumoră localizată la 12 cm de marginea anală, moderată diferențiere, MSS (microsatelit stabil).

Stadializare și tratament preoperator:

• CT torace-abdomen-pelvis: tumoră 4,8 cm, infiltrare mezorectal fără depășire, 2 ganglioni mezorecatali cu aspect adenopatic (N1b), fără metastaze la distanță
• RMN pelvin: stadiu mrT3b N1 – marginea circumferențiala liberă (>2 mm), fără invazie vasculară extramurala
• Chimioradioterapie neoadjuvantă (conform protocolului pentru T3N+): 25 fracțiuni RT (50 Gy) + Capecitabina oral → evaluare RMN la 8 săptămâni post-tratament: răspuns parțial bun (tumoră redusă la 2,9 cm, ganglioni reduși ca număr și dimensiune, mrT2N0 post-tratament)
• Operație programată la 10 săptămâni după finalizarea chimioradioterapiei

Profil de risc chirurgical:

• ASA II
• Scor LARS preoperator: 0 (funcție sfincterică normală)
• Albumina 3,9 g/dL (fărămalnutriție proteica)
• Hemoglobina 12,8 g/dL (anemie ușoara post-CRT)

2. Planificarea Chirurgicală – Anatomia Vasculară ca Temă Centrală

2.1. Principiul Fundamental al Controlului Vascular în Chirurgia Colorectală Oncologică

Orice rezecție colorectală oncologică laparoscopică presupune rezolvarea a trei ecuații vasculare simultane și interdependente:

Ecuația 1 – Oncologică: câți ganglioni limfatici extragi? Câți sunt în „raza” ligaturii arteriale? Unde legi artera mezenterică inferioară (IMA) – la origine sau distal de nașterea arterei colice stângi ?

Ecuația 2 – Anastomotică: după ce ai ligaturat IMA și mobilizat colonul stâng/sigmoidul, mai are bontul colonic proximal vascularizație suficientă pentru anastomoză? Unde exact tai colonul? Cum verifici că linia de secțiune are flux sanguin real, nu doar aspect macroscopic „roz”?

Ecuația 3 – Funcțională: ai conservat plexurile nervoase autonome hipogastrice (pentru funcția sexuală și urinară postoperatorie)? Ai conservat artera colică stângă pentru a nu priva colonul descendent de fluxul său principal?

Controlul intraoperator al vascularizației cu ICG (verde de indocianina) + near-infrared fluorescence imaging rezolvă Ecuația 2 în timp real și contribuie la validarea răspunsului la Ecuațiile 1 și 3.

2.2. HighTie vs. LowTie – Dezbaterea Crucială Rezolvată de Date Recente

HighTie (HT) = ligatura IMA la origine (la aortă sau la 1–2 cm de naștere) – tehnica clasică, cu recoltare ganglionară maximă (ganglionii apicali de la originea IMA sunt incluși în piesa operatorie).

LowTie (LT) = ligatura IMA distal de nașterea arterei colice stângi (LCA) – conservă LCA → păstreazăvascularizația colonului descendent → mai buna perfuzie a bontului anastomotic.

Date recente (meta-analiză PubMed 2025, 10+ RCT):Lowtie al IMA cu conservarea LCA:

• Reduce rata fistulei anastomotice față de hightie (OR 0,67, p<0,05)
• Nu compromite supraviețuirea oncologică sau rata de recidivă (OS si DFS comparabile)
• Îmbunătățește recuperarea funcțională (timp la primul tranzit mai scurt, funcție intestinală precoce mai buna)
• Studiu Frontiers in Surgery (2025): „LCA-preserving resectionshouldbeconsideredthepreferredapproach for mostlow-anterior resectionsunless specific anatomic or oncologic contraindications exist”
• Meta-analiză PubMed (2025, GRADE moderat-înalt): „Lowligation of the IMA offers a survivaladvantageandreduced anastomotic leak riskwithoutcompromising oncologic safety”

Decizia la cazul de față:Lowtie cu conservarea LCA – tumoră la 12 cm de marginea anală (rect superior/rectosigmoid), ganglioni N1b documentați imagistic preoperator, dar post-CRT cu răspuns bun (mrN0). Nu exista indicație de HT pentru recoltare ganglionara apicala la T3N1 post-CRT cu răspuns bun.

3. Tehnica Chirurgicală – Rezecție Laparoscopică Rectosigmoidiană cu Control ICG

Anestezie generala. Decubit dorsal modificat (Trendelenburg 20°, rotație dreapta 15°). CO2 12 mmHg. 5 trocare: ombilical 10mm (optic 30°) + 2 flanc drept (5mm, 12mm) + 2 flanc stâng (5mm, 5mm).

Poziția chirurgului: la dreapta pacientului. Asistent la stânga.

3.1. Explorarea Laparoscopică și Stadializarea Intraoperatorie

Explorare sistematica: ficat (suprafața, 2 lobi – fără metastaze vizibile), peritoneu (noduli de implantare – absenți), mezenter, tumora palpata laparoscopic la 12 cm de MA (confirmare). Ovare/uterul excluse din patologie (pacient M).

3.2. Identificarea și Ligatura IMA – LowTie cu Conservarea LCA

Etapa critica 1 – Identificarea pediculului IMA:

Incizarea peritoneului la rădăcina mezenterului, medial de artera iliaca primitiva stânga → identificarea IMA la origine din aorta (pulsatila, diametru 6 mm) → disecția progresiva a IMA pe 4–5 cm → identificarea bifurcației IMA → emergenta LCA (prima ramura din IMA, spre stânga si superior).

Etapa critica 2 – Ligatura lowtie:

Clipuri Hem-o-lok mari pe IMA la 1,5 cm DISTAL de emergenta LCA (lowtie confirmat anatomic) → secționare intre clipuri. LCA conservata, pulsatila, cu flux sangvin vizibil.

Etapa critica 3 – Limfadenectomia D2:

Disecția ganglionilor de-a lungul IMA de la nivelul ligaturii pana la origine, inclusiv ganglionii de la rădăcina vasului – aceștia sunt incluși in piesa chiar si la lowtie daca disecția este completa lateral. Ganglioni recoltați: 14 (>12 = standard oncologic minim AJCC pentru stadializare corecta).

3.3. Mobilizarea Colonului Stâng și a Sigmoidului

Tehnica medial-to-lateral (preferata in chirurgia laparoscopica):

• Disecția mezocolonului de pe fascia Gerota (planul embrionar avascular)
• Identificarea si conservarea ureterului stâng (reperat, marcat mental, controlat pe toata lungimea)
• Liberarea unghiului splenic al colonului (necesara pentru coborâreafără tensiune a bontului anastomotic)
• Mobilizarea sigmoida completa + mobilizarea rectala anterioara si posterioara pana la 2–3 cm sub tumoră (marja distala oncologica 2 cm minim)

3.4. Secțiunea Rectală Distală – TME (Total MesorectalExcision)

TME (Total MesorectalExcision) este standardul obligatoriu in chirurgia cancerului rectal: disecția in planul fasciei mezorectale proprii, cu conservarea integrității fasciei si a plexurilor nervoase hipogastrice. Calitatea TME (plan de disecție, integritatea mezoului) este factorul predictiv cel mai puternic pentru rata de recidiva locala (recidiva locala la TME completa: 3–5% vs 20–30% la TME incompleta).

Secțiune rectala cu stapler liniar laparoscopic Echelon 60mm/verde (3,8 mm coapse) la 4 cm sub limita distala tumorala → marja distala 4 cm. Verificare: specimen de perete rectal trimis la examen extemporaneu → marja distala libera.

3.5. Evaluarea Perfuziei Anastomotice cu ICG – Protocolul de 90 de Secunde

Dupăsecțiunea rectului si înainteasectiunii colonului proximal (stabilirea nivelului anastomozei), se efectuează evaluarea ICG a perfuziei.

De ce ÎNAINTE de secțiunea colonului proximal:

Daca identific o zona de hipoperfuzie la viitoarea linie de secțiune, pot avansa sau retrage nivelul de secțiuneînainte ca secțiunea sa fie efectuata. După ce sectionarea colonului este efectuata, nu mai pot „alege” un alt nivel fără pierdere suplimentara de intestin.

Protocolul ICG – pas cu pas:

Pasul 1 – Administrarea ICG: 5 mg ICG in 10 ml ser fiziologic → injectare IV bolus → flush cu 10 ml ser fiziologic.

Pasul 2 – Activarea modului NIR: comutarea camerei laparoscopice pe modul near-infrared fluorescence (NIR, 800 nm) → camera devine „oarba la lumina alba” si „vede” fluorescenta IR emisa de ICG legat de proteinele plasmatice din vase.

Pasul 3 – Evaluarea perfuziei (45–90 secunde după injectare):

Colonul proximal -fluorescenta progresiva, de la proximal spre distal, proporțional cu vascularizația sa.

Interpretare la cazul de fata:

• Colonul descendent la 20 cm de joncțiunea rectosigmoidiana: fluorescenta omogenă, puternica, uniforma → perfuzie excelenta
• Colonul descendent la 15 cm: fluorescenta normala
• Nivelul inițial planificat pentru secțiune la 10 cm de joncțiune (sigmoid distal): fluorescenta redusa, inegala → semn de alerta
• Nivelul la 7 cm de joncțiune (colonul descendent inferior): fluorescenta normala, omogena

Decizia intraoperatorie bazata pe ICG: retragerea nivelului de secțiune colonica proximala cu 3 cm (de la 10 cm la 7 cm) → selectarea unui bont anastomotic cu perfuzie documentata ICG optimala.

Impactul deciziei: aceasta decizie de 90 de secunde a schimbat nivelul de secțiune si a ales un bont colonic cu flux sangvin documentat vizual pentru anastomoza.

Date globale – ce face ICG la nivelul deciziei intraoperatorii:

• Studiu Indian Journal of Surgical Oncology (2026): ICG a determinat revizia nivelului de secțiune in 9,7% din cazuri – zone de hipoperfuzie invizibile la lumina alba, vizibile cu NIR
• AVOID Trial (>900 pacienti, faza III): ICG a redus fistula anastomotica de la 12,8% la 7,6% la rezectiile de colon stâng (reducere absoluta 5,2%)
• JAMA Surgery (2025): anastomotic leak 3,8% cu ICG vs 7,5% fără ICG la chirurgia colo rectala
• Meta-analiza Lancet Gastroenterology & Hepatology (2026, 9 RCT, 4.754 pacienti): ICG reduce rata fistulei cu 34% (RR 0,66; 95% CI 0,56–0,78; p<0,0001; NNT=24)
• Meta-analiza PMC (2025, 7 RCT, 4.577 pacienti): reducere 31% fistula clinica (OR 0,69; 95% CI 0,56–0,86; p=0,0009; moderata-certitudine GRADE)

3.6. Anastomoza Colorectală – Stapler Circular 28mm

Extragerea piesei: minilaparotomie de protecție Pfannenstiel 5 cm (cosmetica, extra-peritoneala) → extragerea piesei prin incizie protejata cu Alexis wound protector → secțiunea colonului la nivelul selectat post-ICG → anvil circular 28mm introdus in bontul colonic → bursa → închidere inciza Pfannenstiel.

Anastomoza end-to-end cu stapler circular CDH29 EEA (Covidien/Medtronic): capul distal introdus trans anal → conectare la anvil prin bontul rectal staplat → activare stapler → anastomoza circulara.

Controlul imediat al anastomozei:

1. Verificare „donuturi” (doughnut test-tesutul din stapler circular): doua inele tisulare complete – confirma o anastomoza mecanica integra
2. Test de etanșeitate cu aer (air leak test): umplerea pelvisului cu ser fiziologic + insuflare aer transanal → absenta bulelor = anastomoza etanșa
3. Al doilea control ICG post-anastomoza:reinjectare ICG 5 mg → evaluare fluorescenta la nivelul anastomozei pe toata circumferința → fluorescenta uniforma, simetrica, fără zone de hipoperfuzie = anastomoza bine vascularizata

Ileostomie laterala de protecție: realizata prin trocarul drept superior, 5 cm de ileon pe bagheta, exteriorizata – indicație: anastomoza joasa (12 cm de MA), pacient iradiat (CRT neo adjuvanta reduce calitatea tisulara locala), context oncologic.

Date intraoperatorii:

• Durata totala: 187 minute
• Timp ICG (x2 evaluări): 4 minute total
• Pierdere sangvina: 85 ml
• Ganglioni recoltați: 14
• Fără conversie la laparotomie
• Nivelul de secțiune colonica revizuit după ICG: DA (retras cu 3 cm)

4. Evoluție Postoperatorie

4.1. Recuperarea Imediată – Protocol ERAS Colorectal

4.2. Follow-up Oncologic și Chirurgical

5. Particularitățile Cazului – Perspectiva Chirurgicala

5.1. ICG a Schimbat Nivelul de Secțiune – O Decizie Invizibilă cu Consecințe Vizibile

9,7% dintre anastomozele la care se folosește ICG sunt revizuite ca urmare a identificării hipoperfuziei invizibile la lumina alba. La cazul de fata am făcut parte din aceasta categorie. Zona colonului la 10 cm de joncțiunea rectosigmoidiana – planificata inițial pentru anastomoza – prezenta o perfuzie suboptimala vizibil in NIR. Daca as fi anastomozat acolo, probabilitatea de fistula nu ar fi fost 0%. Am retras cu 3 cm si am anastomozat pe un bont bine vascularizat. Nu știu cu certitudine daca pacienta ar fi făcut fistula la nivelul inițial. Știu cu certitudine ca am anastomozat pe un colon bine perfuzat.

5.2. LowTie vs. HighTie – O Decizie care Protejează Anastomoza

Conservarea LCA la lowtie nu este un compromis oncologic – este o decizie bazata pe date. Meta-analizele recente confirma ca lowtie cu LCA conservata nu reduce recolta ganglionara relevanta oncologic si reduce rata fistulei. La un pacient iradiat preoperator (CRT neoadjuvanta reduce calitatea tisulara si vascularizatia locala), orice factor care îmbunătățește perfuzia anastomotica devine critic. Lowtie + ICG = doua straturi de protecție vasculara a anastomozei.

5.3. Dubla Evaluare ICG – Înainte și După Anastomoză

Efectuarea a doua evaluări ICG (pre-secțiune pentru selecția nivelului + post-anastomoza pentru confirmare) este protocolul adoptat in centrul nostru din cadrul Spitalului Monza pentru toate rezectiile colorectale cu anastomoza. Prima evaluare schimba decizia; a doua confirma rezultatul deciziei. Costul suplimentar: 4 minute operative si 50–80 EUR pentru 2 fiole ICG. Nu exista niciun motiv rațional sa nu o faci.

5.4. TME de Calitate – Factorul Oncologic Non-Negociabil

ICG, lowtie, ERAS – toate acestea sunt adjuvante. TME completa in planul embriologic corect este factorul oncologic principal care determina rata de recidiva locala. O TME incompleta cu ICG si lowtie are rezultate oncologice proaste. O TME completa fara ICG are rezultate oncologice excelente – riscul de fistula rămâne ridicat. Chirurgia colo rectala oncologica de calitate le necesita pe toate: TME impecabila + control vascular intraoperator + anastomoza tehnic corecta.

5.5. Ileostomia de Protecție – Decizia de Siguranță la Pacientul Iradiat

Am realizat ileostomia de protecție nu pentru ca anastomoza era „rea” – ci pentru ca pacientul era iradiat. Radioterapia reduce calitatea țesutului rectal local, a vascularizației si a capacitații de vindecare tisulara. Chiar si la o anastomoza tehnic perfecta, cu ICG favorabil, intr-un pacient iradiat cu anastomoza la 12 cm de MA, ileostomia de protecție reduce semnificativ consecințele unei eventuale fistule (de la sepsis abdominal la o fistula minima, drenata prin stomie). Închiderea la 4 luni, fărăcomplicații.

6. Comparație cu Literatura de Specialitate

6.1. ICG în Chirurgia Colorectală – Nivelul Actual de Evidenta

6.2. HighTie vs. LowTie IMA – Consensul Actual

6.3. Fistula Anastomotică – Factori de Risc și Prevenție

7. Mesaj pentru Pacienți

Dacă urmează să fiți operat pentru cancer de colon sau rect, câteva lucruri merită să știți și să le întrebați:

Fistula anastomotică – „neetanșeitatea cusăturii” – este cea mai gravă complicație a acestei operații. Apare la 3–20% din pacienți și poate schimba fundamental cursul bolii dumneavoastră oncologice.

Există astăzi un instrument care reduce riscul cu 31–38%: ICG fluorescence . Se injectează intravenos, durează 90 de secunde de evaluare laparoscopică și nu are efecte adverse la dozele utilizate. Nu îl au toate sălile de operație, dar centrele de excelență în chirurgie colorectală îl folosesc de rutină.

Întrebați chirurgul dumneavoastră: „Folosiți ICG pentru evaluarea perfuziei la anastomoză?” Este o întrebare legitima. Răspunsul vă spune mult.

Referințe Bibliografice

1. ICGFA for anastomotic perfusion – meta-analysis 9 RCT, 4.754 patients: RR 0.66, NNT=24. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026.
2. ICG fluorescence-guided perfusion vs standard: OR 0.69, 7 RCT, 4.577 patients, GRADE moderate. PMC. 2025; Dec 19.
3. AVOID Trial Phase III (>900 pts): ICG reduces anastomotic leak from 12.8% to 7.6% in left colectomy. LinkedIn/Diagnostic Green. 2024.
4. Indocyanine Green in Prevention of Anastomotic Leak: 3.8% vs 7.5%. JAMA Surgery. 2025; Apr 30.
5. ICG prompted surgical revision in 9.7% of rectal cancer cases. Indian J Surg Oncol. 2026.
6. Low tie IMA: survival advantage and reduced anastomotic leak, no oncologic compromise. PubMed meta-analysis. 2025; Oct 24.
7. LCA-preserving resection: preferred approach for most LAR. Frontiers in Surgery. 2025.
8. Surgical effect of IMA ligation level: LCA preservation reduces AL, faster recovery. PMC. 2025; Oct.
9. ICG anastomotic leak reduction 38% – 10 RCT, 3.772 patients. Colorectal Disease. 2026; Feb.
10. CASPI Protocol: ICG confirmed adequate perfusion in 94.1% of colorectal cases. PubMed/CASPI. 2026.
11. Combined ICG-FA and intraoperative endoscopy for anastomotic assessment. ESGE Days. 2026.
12. 2025 Guidelines for Fluorescence Image-Guided GI Surgery. FIGS Guidelines. 2025.