Pacienta, sex feminin, 2 nașteri, fumătoare 20 țigarete/zi, fără alergii cunoscute, se prezintă cu antecedente de endometrioză operată cu shaving rectal în 2024. Se internează pentru tratament chirurgical în contextul unui tablou complex de endometrioză ovariană bilaterală cu modificări ovariene stângi cu suspiciune de transformare malignă la examinarea IRM, confirmată prin scor ROMA crescut (16,8% — risc crescut la premenopauză).
G 45 kg, H 163 cm — IMC 16,9 kg/m² (subponderală marcată — factor de risc pentru vindecare și complicații postoperatorii)
APF: 2 nașteri
APP: endometrioză operată cu shaving rectal (2024)
Investigații Preoperatorii
- Ecografie abdominală:
Formațiune hemangiom-like hepatică infracentimetrică (nesemnificativă clinic)
Ovar drept: mic chist / posibil folicul dominant
Ovar stâng: imagine chistică neomogenă, transonic hipoecogenă — posibil chist transformat hemoragic / endometriom
Lamă de lichid în fundul de sac Douglas + imagine hiperecogenă (diam. 11/6 mm) — posibil nodul endometriozic
- IRM pelvis (investigație-cheie):
Formațiune chistică complexă multiloculată parauterină stângă cu punct de plecare ovarian, în context endometriozic; conținut fluid și hematic în diverse stadii (acut și subacut); perete de grosime inegală → caractere IRM ce impun diagnostic diferențial endometriom complex vs. chist cu transformare malignă
Mic focar de endometrioză uterin, extins spre seroasa sigmoidului
Chist anexial drept cu conținut modificat hematic / endometriom
Fără aspecte IRM compatibile cu adenomioză uterină
Acumulare fluidă pelvină în cantitate moderată
Adenopatii inghinale bilaterale ce necesită interpretare în context clinic
Adenopatie obturatorie internă stângă în ușoară progresie — semnal de alarmă oncologic
Profil risc cancer ovarian (ROMA):
HE4: 72,8 pmol/L
CA 125: 23,2 U/mL
Scor ROMA premenopauză: 16,8% — risc crescut (prag ≥11,4%)
| Marker | Valoare | Interpretare |
|---|---|---|
| HE4 | 72,8 pmol/L | Ușor crescut |
| CA 125 | 23,2 U/mL | Limita normală superioară |
| Scor ROMA (premenopauză) | 16,8% | Risc CRESCUT (≥11,4%) |
| Adenopatie obturatorie stg | Ușoară progresie la IRM | Semnal oncologic de monitorizare |
Diagnostic
- Diagnostic principal:
Endometrioză ovariană bilaterală — chist complex ovarian stâng cu caractere IRM sugestive pentru transformare malignă (endometriom complex vs. chist cu transformare malignă), scor ROMA crescut
Diagnostice secundare:
- Endometrioză profundă — focar uterin/seroasă sigmoid (APP: shaving rectal 2024)
- Endometriom vaginal posterior
- Subponderabilitate marcată (IMC 16,9 kg/m²) — factor de risc perioperator
Fumat activ 20/zi — risc de complicații pulmonare și vindecare întârziată
Endometrioza afectează 10–15% din femeile de vârstă reproductivă și reprezintă una din cele mai frecvente cauze de durere pelvică cronică, dismenoree și infertilitate. Afecțiunea are o rată înaltă de recidivă după tratament chirurgical conservator: până la 50% la 5 ani în absența tratamentului hormonal postoperator. Fumatul activ, ca la pacienta prezentată, este asociat cu modificări ale răspunsului inflamator și imun care pot influența evoluția endometriozei.
Ghidul ESHRE 2022 — Recomandări Cheie:
- „Clinicienii ar trebui să efectueze chistectomie în locul drenajului și coagulării, deoarece chistectomia reduce recurența endometriomului și a durerii asociate endometriozei.” — Recomandare Fermă
- „Clinicienii ar trebui să prescrie tratament hormonal postoperator (LNG-IUS 52mg sau contracepție hormonală combinată) minim 18–24 luni pentru prevenția secundară a recurenței.” — Recomandare Fermă
Endometriomul Ovarian și Riscul de Transformare Malignă
Riscul de transformare malignă a endometriomului (endometrioid adenocarcinom ovarian sau carcinom cu celule clare) este estimat la 0,5–2,5% din toate cazurile de endometrioame — mai ridicat față de formațiunile ovariene benigne obișnuite. Ghidurile ESGO recunosc că formațiunile ovariene complexe la femei premenopauzale cu endometrioză necesită evaluare oncologică completă.
Scorul ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm):
Combină valorile CA 125 și HE4 cu statusul menopauzal pentru a calcula probabilitatea de carcinom epitelial ovarian. Valoarea ≥11,4% la premenopauză este considerată risc crescut și impune evaluare oncologică multidisciplinară. La pacienta prezentată, ROMA 16,8% cu adenopatie obturatorie în ușoară progresie la IRM justifică intervenția chirurgicală promptă și examinarea histopatologică completă a piesei operatorii.
Ghiduri ESGO-ESHRE-ESGE 2024 pentru Tratamentul Conservator al Tumorilor Ovariene Borderline
Ghidurile ESGO-ESHRE-ESGE 2024 (Lancet Oncology) oferă recomandări specifice pentru tumorile borderline ovariene și endometriomul cu risc oncologic crescut:
La femei premenopauzale cu dorință de fertilitate și suspiciune de tumoră borderline: tratamentul fertility-sparing (conservarea ovarului contralateral + tumorectomie) este oncologic sigur, cu risc de transformare malignă al recurenței de numai 0,5–2%
Anexectomia (salpingo-oophorectomia) față de cistectomia simpla la formațiunile suspecte de malignitate îmbunătățește acuratețea stadializării și reduce riscul de recidivă
Decizia chirurgicală trebuie luată în echipă multidisciplinară (tumor board ginecologic oncologic)
Tratamentul Endometriozei Profunde (Focar Recto-Sigmoid, Vagin Posterior)
Ghidul ESHRE 2022:
- Rezecția completă a focarelor de endometrioză profundă reduce semnificativ durerea și îmbunătățește calitatea vieții
- Rezecția endometriomului vaginal posterior (nodul vaginal/recto-vaginal) — componentă esențială a tratamentului complet al endometriozei recto-vaginale
- Shaving rectal (efectuat în 2024 la pacienta prezentată) — tehnica preferată față de rezecția segmentară la focare ≤3 cm, cu mai puține complicații (fistulă recto-vaginală, tulburări de motilitate intestinală)
Opțiuni Chirurgicale — Laparoscopie vs. Laparotomie
Abordul laparoscopic este considerat standardul de aur pentru endometriomul ovarian și endometrioza pelvică profundă, oferind:
- Vizualizare magnificată a focarelor endometriozice profunde
- Recuperare mai rapidă, mai puțin dureri postoperatorii
- Rate de recurență comparabile cu abordul deschis
- Posibilitatea combinării multiple proceduri în același timp operator (anexectomie stângă + cistectomie dreaptă + rezecție endometriom vaginal)
Procedura Efectuată
Sub anestezie generală cu IOT, s-a intervenit chirurgical și s-a practicat:
Anexectomia stângă — excizia completă a ovarului stâng cu formațiunea chistică complexă multiloculată suspecta de transformare malignă; secțiunea ligamentului infundibulo-pelvin stâng (cu vasele ovariene), ligamentul larg, ligamentul utero-ovarian stâng; specimen trimis pentru examinare histopatologică
Rezecția chistului endometriozic ovarian drept
Rezecția endometriomului vaginal posterior
Evoluție Postoperatorie și Urmărire
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă:
- Abdomen suplu, plăgi postoperatorii suple
- Toleranță digestivă bună
- Control ecografic în limite normale
Protocol de Urmărire
| Interval | Acțiuni |
|---|---|
| Luna 1 | Rezultat histopatologic complet; control ginecologic; inițiere tratament hormonal postoperator (conform ESHRE 2022 — LNG-IUS sau CHC minim 18–24 luni) |
| Luna 3 | Ecografie pelvică; CA 125, HE4 (dacă histologie benignă/borderline); reevaluare adenopatie obturatorie stângă (CT/IRM) |
| Luna 6 | Evaluare clinică + imagistică; evaluare rezervă ovariană (AMH, AFC) |
| Anual | Ecografie pelvică, markeri tumorali, urmărire oncologică ginecologică |
- Prevenție secundară a recidivei (ESHRE 2022 — Recomandare Fermă):
Tratament hormonal pe termen lung (≥18–24 luni) — contracepție hormonală combinată sau DIU cu levonorgestrel (LNG-IUS 52 mg) pentru prevenția recurenței endometriomului și a simptomelor dureroase.
Particularitățile Cazului
1. ROMA crescut + IRM sugestiv de transformare malignă — dilemă diagnostică și chirurgicală:
Alegerea anexectomiei stângi față de simpla cistectomie este justificată oncologic prin scorul ROMA 16,8% (risc crescut), aspectul IRM cu perete de grosime inegală, conținut hematic multistadial și adenopatie obturatorie în progresie. Ghidurile ESGO-ESHRE-ESGE 2024 susțin că în prezența suspiciunii de malignitate, anexectomia este preferată față de procedura conservatoare. Examenul histopatologic definitiv al specimenului este fundamental pentru decizia adjuvantă ulterioară.
2. Conservarea ovarului drept — principiu de fertilitate:
Cistectomia ovariană dreaptă cu conservarea parenchimului ovarian sănătos respectă principiul conservării rezervei ovariene, conform recomandărilor ESHRE 2022: „disecție meticuloasă cu minimizarea leziunii țesutului ovarian normal.” La o pacientă cu 2 nașteri și ovar unic rezidual, rezerva ovariană postoperatorie devine prioritate clinică.
3. Fumatul activ (20/zi) și endometrioza:
Fumatul nu crește direct riscul de transformare malignă a endometriomului, dar influențează negativ răspunsul inflamator peritoneal și modularea imunologică. Ghidurile recomandă renunțarea la fumat ca măsură adjuvantă în managementul endometriozei — reduce riscul complicațiilor postoperatorii pulmonare și accelerează vindecarea plăgilor.4. Subponderabilitatea (IMC 16,9 kg/m²) — risc nutrițional perioperator:
IMC 16,9 kg/m² (subponderabilitate clasa II conform OMS) crește riscul de complicații postoperatorii: vindecare întârziată, imunosupresie, hipoproteinemie, complicații de plagă. Optimizarea nutrițională preoperatorie (aport proteic crescut, suplimente) și monitorizarea albuminei serice sunt măsuri recomandate.
