Prezentăm cazul unei paciente de sex feminin, internată electiv pentru tratament chirurgical al unei eventrații voluminoase pubo-ombilicale simptomatice, apărute la distanță de o rezecție rectosigmoidiană efectuată în contextul unui adenocarcinom (ADK) rectosigmoidian.
Date de identificare și antecedente:
- Greutate: 50 kg; Înălțime: 165 cm; IMC calculat: 18,4 kg/m² (subponderal)
- Antecedente personale patologice (APP):
- Poliartrită reumatoidă (boală sistemică autoimună de țesut conjunctiv, cu potențial impact asupra calității colagenului parietal)
- Dislipidemie — tratament: Atoris (atorvastatină)
- HTA — tratament: Tritace (ramipril)
- Aprilie 2024: rezecție rectosigmoidiană pentru ADK rectosigmoidian, cu complicație trombotică postoperatorie (CT postoperator)
- Ultimul CT: fără modificări sugestive de recidivă oncologică
- Alergii: nu cunoaște
- Fumătoare: nu
- Tranzit intestinal: prezent
- Consultul oncologic preoperator: nu există contraindicații pentru tratamentul chirurgical al eventrației.
- Evaluare colonoscopică: polipi pediculați la nivelul colonului ascendent și sigmoid — rezecați endoscopic; histopatologic benigni.
La examenul obiectiv s-au consemnat:
Abdomen: deformat de prezența unei formațiuni pseudotumorale voluminoase la nivelul cicatricii pubo-ombilicale. Formațiunea: cu impulsiune și expansiune la tuse, reductibilă, prin defect parietal de aproximativ 12/3 cm.
Caracteristici: defect liniar alungit, localizat pe linia mediană, sugestiv pentru eventrație postoperatorie pe cicatricea mediană infra ombilicală până la pubis.
Investigații Preoperatorii
| Investigație | Rezultat |
|---|---|
| Analize laborator | În limite normale |
| EDS (Ecografie Doppler Sistem) | Fără modificări relevante |
| Colonoscopie | Polipi pediculați colon ascendent și sigmoid — rezecați, HP benigni |
| CT abdomino-pelvin (ultimul) | Fără modificări sugestive de recidivă oncologică |
| Consult oncologic | Fără contraindicații chirurgicale |
| Consult anestezic | Apt pentru anestezie generală; risc ASA III (comorbidități multiple: poliartrită reumatoidă, HTA, dislipidemie, antecedente oncologice) |
Diagnostic principal:
Eventrație pubo-ombilicală voluminoasă postoperatorie (pe cicatricea laparotomiei mediane infra ombilicale din rezecția rectosigmoidiană)
Clasificare EHS (European Hernia Society) pentru hernii incizionale pe linia mediană:
- Localizare: Mediană sub ombilicală (M3–M5)
- Dimensiune defect: lățime 3 cm (W1 — <4 cm); lungime ~12 cm → defect alungit pe linia mediană
- Clasificarea HPW (Hernia, Patient, Wound):
- H1 (defect <10 cm lățime)
- P1 (comorbidități prezente: poliartrită reumatoidă, HTA, dislipidemie, status oncologic)
- W0 (câmp operator curat, intervenție electivă)
Stadiu HPW: 2 — risc de complicații 12,6%, risc de recidivă 9,7%
Eventrația (hernia incizională) este definită ca orice defect al peretelui abdominal, cu sau fără sac herniar vizibil, apărut la nivelul unei cicatrici postoperatorii, detectat la examenul clinic sau imagistic. Reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații ale chirurgiei abdominale, cu o incidență cumulativă de 5–20% după laparotomie mediană, în funcție de tehnica de închidere parietală și de factorii de risc asociați.
Odată constituită, eventrația evoluează constant nefavorabil — se mărește progresiv sub influența presiunii intra abdominale și nu se vindecă spontan; tratamentul este exclusiv chirurgical. Riscul de complicații acute (strangulare, ocluzie) este de aproximativ 1% în primul an și de 2,5% la 5 ani.
Factori de Risc — Relevanță în Cazul Prezentat
Cazul de față cumulează mai mulți factori de risc documentați pentru apariția eventrației postoperatorii:
| Factor de risc | Prezent în caz | Mecanism |
|---|---|---|
| Incizie mediană | ✅ (rezecție rectosigmoidiană) | Risc cu 74% mai mare vs. incizie off-medială |
| Chirurgie colo rectală | ✅ | Incidența IH post-chirurgie colo rectală 5–20% |
| CT postoperatorie (complicație trombotică) | ✅ | Complicații postoperatorii cresc riscul IH cu până la 70% |
| Poliartrită reumatoidă | ✅ | Boală de țesut conjunctiv — calitate alterată a colagenului; imunosupresie iatrogene |
| HTA cu tratament | ✅ | Comorbiditate cardio-vasculară (risc P1 în HPW) |
| Subponderalitate (IMC 18,4) | ✅ | Malnutriție → cicatrizare deficitară, rezistență redusă a fasciei |
Boala sistemică de țesut conjunctiv (poliartrita reumatoidă) și tratamentele imunosupresoare asociate (DMARD, corticosteroizi) afectează sinteza colagenului tip I și III, reducând rezistența mecanică a fasciei abdominale — factor patogenic esențial în apariția eventrației. Administrarea cronică de steroizi reprezintă un factor de risc independent, bine documentat, pentru eventrație.
Conform Ghidurilor EHS pentru Hernia Incizională pe Linia Mediană (2023), tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu eventrație simptomatică care afectează calitatea vieții, după evaluarea riguroasă a raportului risc-beneficiu.
Recomandări principale EHS 2023:
- Good Practice Statement B: Pentru pacienții cu simptome care le afectează calitatea vieții (și apți din punct de vedere medical pentru intervenție), se sugerează repararea chirurgicală, după discuție detaliată despre riscuri și beneficii
- Strong recommendation: Repararea cu plasă (mesh) este recomandată față de sutura primară, indiferent de dimensiunea defectului, datorită ratei semnificativ mai scăzute de recidivă
- Strong recommendation: Abordul minim-invaziv este preferat ori de câte ori este tehnic fezabil, datorită avantajelor privind infecțiile de plagă, durata spitalizării și recuperarea
Consultul oncologic preoperator reprezintă un element esențial în managementul acestui caz, dat fiind antecedentul de ADK rectosigmoidian tratat chirurgical în 2024 și necesitatea excluderii recidivei locale (care ar putea modifica radical indicația și tehnica chirurgicală).
Tehnica IPOM PLUS — Principii și Avantaje
IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) reprezintă tehnica laparoscopică standard pentru cura eventrațiilor, în care plasa este plasată intra peritoneal, pe fața internă a peretelui abdominal, acoperind defectul din interior. Tehnica standard IPOM presupune plasarea plasei fără sutura fasciei, tehnica IPOM PLUS adaugă sutura fasciei (defect closure) cu suturi transfasciale, înainte sau concomitent cu plasarea plasei.
Avantajele demonstrate ale IPOM PLUS față de IPOM standard:
| Parametru | IPOM Standard | IPOM PLUS |
|---|---|---|
| Închidere fascială | Nu | Da |
| Timp operator | 53,85 ± 10,56 min | 94,19 ± 12,34 min |
| Durata spitalizare | 4,18 ± 1,23 zile | 2,09 ± 0,87 zile |
| Reluare activitate zilnică | 11,40 ± 2,56 zile | 8,34 ± 2,01 zile |
| Hematomul postoperator | 25,5% | 0% |
| Seromul postoperator | 34% | 10,6% |
| Infecție de plagă (SSI) | 27,7% | 4,3% |
| Recidivă la 6 luni | Mai crescută | Semnificativ mai redusă |
Ghidurile EHS și International Endohernia Society (IEHS) recomandă IPOM PLUS (cu închiderea defectului) ca procedeu preferat față de IPOM clasic, ori de câte ori închiderea fasciei este tehnic fezabilă. Închiderea defectului previne efectul de „bulging” (protruzia plasei prin defect), reduce formarea seromului și scade rata de recidivă pe termen mediu și lung.
Managementul Aderențelor Postoperatorii
Sindromul aderențial este o provocare majoră în reintervenția laparoscopică la pacienții cu chirurgie abdominală în antecedente. Studiile confirmă că cel puțin 2/3 dintre pacienți vor dezvolta aderențe după repararea laparoscopică a herniei ventrale cu plasă intra peritoneală (IPOM), indiferent de tipul de plasă utilizat. La pacienta prezentată, rezecția rectosigmoidiană recentă (2024) a amplificat gradul de aderențe intra peritoneale, necesitând visceroliza laborioasă.
Visceroliza (adezioliza laparoscopică) este o etapă obligatorie și tehnică delicată, asociată cu risc de leziuni intestinale iatrogene; experiența echipei chirurgicale este decisivă în minimalizarea acestor riscuri.
Plasa Ventralight ST — Caracteristici și Evidențe
Ventralight™ ST Mesh (BD) este o plasă compozită indicată special pentru repararea laparoscopică a herniei ventrale în poziție intra peritoneală:
- Fața anterioară (parietală): polipropilenă monofilament neacoperită, cu greutate medie — permite ingrowth tisular solid
- Fața posterioară (viscerală): strat de acid poliglicolic (PGA, resorbit în 50–80 zile) + hidrogel absorbabil (HA/CMC/PEG, resorbit în ~30 zile) bazat pe Sepra® Technology — barieră anti-adezivă temporară care minimizează formarea aderențelor viscerale
- Contractura: la 4 săptămâni, Ventralight ST demonstrează 42% mai puțină contractură decât plasele competitive cu barieră absorbabilă macroporoasă
- Aderențele: acoperă doar 1,2% din suprafața plasei (vs. 6,0% pentru Physiomesh) în modele porcine
Dimensiunea utilizată în cazul de fata: 27 × 15 cm — asigurând un overlap de minimum 5 cm față de marginile defectului (12 cm lungime × 3 cm lățime), conform recomandărilor ghidurilor internationale.
Studiile clinice confirmă siguranța și eficacitatea Ventralight ST în repararea laparoscopică a herniei ventrale, cu rată de recidivă de 7,9% și 14,2% incidență a evenimentelor adverse la urmărire de 26 luni.
Considerații Speciale: Eventrație la Pacienta Oncologică
Repararea eventrației la pacienții cu antecedente de cancer colo rectal necesită o abordare multidisciplinară cu câteva particularități importante:
- Excluderea recidivei: CT și colonoscopie preoperatorie sunt obligatorii pentru a exclude recidiva locală sau carcinomatoza peritoneală, care ar modifica radical indicația chirurgicală
- Sincronizarea cu supravegherea oncologică: Consultul oncologic preoperator este esențial; în cazul prezentat, acesta a confirmat absența contraindicațiilor
- Polipii colonici descoperiți la colonoscopie (ascendent și sigmoid), rezecați și confirmați histopatologic benigni, elimină riscul de a lăsa o leziune sincronă netratată, cu potențial efect asupra statusului oncologic al pacientei
- Riscul de recidivă herniară este amplificat de statusul imunologic alterat (poliartrită reumatoidă, eventuală corticoterapie cronică) și de malnutriție (IMC 18,4 kg/m²)
Tehnica Chirurgicală — IPOM PLUS Laparoscopic cu Visceroliza
Pregătirea preoperatorie a inclus:
- Pregătire intestinală: adaptată conform rezultatelor colonoscopiei (polipi rezecați recent)
- Profilaxia tromboembolică: HGMM preoperator (risc TEV crescut — antecedente CT postoperatorie), ciorapi elastici, compresie pneumatică intermitentă
- Antibioprofilaxie: Cefazolină 2g IV, 30 min preincizional
- Analgezic preventiv: Paracetamol 1g IV pre-incizie
- Anestezie: generală cu intubație oro-traheală
- Consult anestezic specific cu evaluarea protocolului de management al pacientei cu poliartrită reumatoidă (implicații la nivelul coloanei cervicale, articulației temporo-mandibulare, statusului pulmonar)
- Poziționare: decubit dorsal, brațe în abducție, Trendelenburg moderat
Pașii Procedurii Chirurgicale
PASUL 1 — Acces și pneumoperitoneu
Insuflarea cavității abdominale cu CO₂ la 12 mmHg prin tehnică de acces la distanță față de cicatricea eventrației (punctul Palmer — hipocondru stâng sau abord lateral). Introducerea trocarelor în afara zonei cicatriciale, pentru a evita leziunile iatrogene.
PASUL 2 — Explorarea cavității abdominale
Explorarea sistematică a cavității abdominale cu evaluarea gradului de sindrom aderențial postoperator — identificat ca voluminos și important — secundar rezecției rectosigmoidiene.
PASUL 3 — Visceroliza
Viscerolizare (adezioliză) meticuloasă a aderențelor viscero-parietale și viscero-viscerale. Disecția blândă cu instrumente de electrocauterizare bipolară și foarfece laparoscopic, cu protejarea intestinului subțire, colonului și a vaselor mezenterice. Hemostaza minuțioasă pe tot parcursul adeziolizei.
PASUL 4 — Identificarea defectului herniar
Identificarea și delimitarea completă a defectului parietal de 12 × 3 cm pe linia mediană pubo-ombilicală, cu reducerea conținutului sacului herniar.
PASUL 5 — Sutura fasciei (IPOM PLUS — defect closure)
Sutura transfascială a defectului cu fire neresorbabile (procedeul IPOM PLUS) — restabilirea continuității fasciei liniei albe pe toată lungimea defectului, utilizând sutură continuă transfascială cu ac special (suture passer). Aceasta asigură eliminarea efectului de „bulging”, reducerea seroamelor și a riscului de recidivă.
PASUL 6 — Plasarea plasei Ventralight 27/15 cm
Introducerea plasei compozite Ventralight ST 27 × 15 cm prin trocar, cu orientarea corectă a feței viscerale (cu barieră anti-adezivă Sepra®) spre organele abdominale. Desfășurarea și poziționarea plasei cu acoperire de minimum 5 cm față de toate marginile defectului. Fixarea circumferențiară — tacuri absorbabile la periferie + suturi transfasciale la orele 12, 3, 6, 9 pentru ancorare sigură.
PASUL 7 — Excizia excesului cutanat
Excizia excesului de piele secundar (redundant skin) constituit în urma eventrației voluminoase cronice, cu plastia tegumentară a regiunii.
PASUL 8 — Finalizare
Verificarea hemostazei, inspecția intestinelor pentru eventuale leziuni iatrogene, evacuarea CO₂, exsuflare progresivă, extragerea trocarelor, sutura mini-inciziilor.
Evoluția Imediată Postoperatorie
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații:
- Reluarea toleranței la lichide: în primele ore postoperator
- Mobilizare precoce: în ziua intervenției, la 4–6 ore postoperator
- Durere postoperatorie: controlată cu analgezice non-opioide
- Control ecografic postoperator: în limite normale — fără colecții, fără serom semnificativ, fără recidivă precoce
Protocol de Urmărire Postoperatorie Recomandat
| Interval | Acțiuni recomandate |
|---|---|
| Ziua 0–1 | Mobilizare precoce, toleranță lichide progresivă, analgezic (Paracetamol 1g × 3/zi ± AINS) |
| Săptămâna 1–2 | Consult de control — plăgi, nivel durere, semne de alarmă, evaluare serom ecografic dacă necesar |
| Săptămâna 3–4 | Contact telefonic, reluare activitate ușoară, evitare ridicare greutăți >10 kg |
| Luna 1 | Control clinic și ecografic obligatoriu; evaluare integritate plasă, semne de recidivă |
| Luna 3 | Control clinic + evaluare oncologică (CT/colonoscopie conform protocolului de urmărire ADK) |
| Luna 6–12 | Consult final eventrație; continuarea supravegherii oncologice |
Semne de alarmă care impun prezentare urgentă:
- Durere abdominală acută sau formațiune ireductibilă (suspect recidivă/strangulare)
- Febră >38,5°C + semne inflamatorii locale (suspect infecție de plasă — cea mai gravă complicație)
- Colecție peri-mesh simptomatică la ecografie
- Ocluzie intestinală (suspect bridă postoperatorie sau recidivă complicată)
Particularitățile Cazului și Relevanța lor Clinică
Cazul prezentat reprezintă un scenariu complex, cu mai multe particularități clinice și tehnice remarcabile:
1. Eventrație voluminoasă la pacientă cu statut oncologic:
Asocierea eventrației postoperatorii cu antecedentul de ADK rectosigmoidian rezolvat chirurgical în 2024 impune un bilanț oncologic complet preoperator. Colonoscopia preoperatorie a identificat și rezolvat sincron polipi colonici benigni, eliminând un risc oncologic latent. Studiile confirmă că incidența eventrației după chirurgia colorectală este de minim 5% cumulativ la 5 ani, cu factori de risc multipli cumulativi.
2. Sindromul aderențial important — factor tehnic major:
Rezecția rectosigmoidiană recentă și episodul de CT postoperatorie au generat un sindrom aderențial viscero-parietal important. Visceroliza laparoscopică în acest context necesită experiență avansată și tehnici atraumatice pentru evitarea enterotomiei iatrogene — complicație care ar fi impus conversie la chirurgie deschisă, reconversie terapeutică și risc crescut de infecție de plasă.
3. Alegerea IPOM PLUS față de IPOM clasic:
Pentru un defect de 12 × 3 cm (alungit pe linia mediană), IPOM PLUS cu sutura fasciei este alegerea corectă, conform ghidurilor IEHS și EHS. Sutura fasciei previne mesh bulging (69,4% în IPOM vs. 8,3% în IPOM PLUS), reduce seroamele (34% vs. 10,6%) și scade rata de recidivă, fără a crește semnificativ morbiditatea.
4. Alegerea plasei Ventralight ST 27/15 cm:
Dimensiunile plasei (27 × 15 cm) asigură un overlap generos față de marginile defectului (minimum 5–7 cm circumferențial), conform recomandărilor ghidurilor laparoscopice. Plasa compozită cu barieră anti-adezivă Sepra® este indicată pentru poziționare intraperitoneală (IPOM), prevenind aderențele viscero-mesh pe parcursul primelor 30–80 de zile postoperator, interval critic pentru integrarea tisulară.
5. Complexitatea comorbidităților:
Poliartrita reumatoidă cu potențială corticoterapie cronică, HTA și statusul de subponderalitate (IMC 18,4 kg/m²) — indicatori de cicatrizare potențial deficitară — sunt factori de risc pentru recidivă pe termen lung și necesita o urmărire postoperatorie atentă.
Rolul Consilierii Oncologice Multidisciplinare
Evaluarea multidisciplinară (chirurgie generală + oncologie ± gastroenterologie pentru polipii colonici) a permis:
- Excluderea recidivei oncologice — condiție obligatorie pentru indicarea reparării electivă a eventrației
- Rezolvarea endoscopică a polipilor colonici descoperiți fortuit la colonoscopia preoperatorie
- Optimizarea momentului chirurgical în contextul intervalului optim față de ultima chimioterapie/iradiere (dacă aplicabil)
Studiile confirmă că intervenția chirurgicală electivă pentru eventrație la pacienții cu cancer colorectal în antecedente este sigură și oportună, cu condiția abordului multidisciplinar, a excluderii recidivei și a optimizării statusului nutrițional și imunologic preoperator.
Comparație IPOM vs. IPOM PLUS vs. Chirurgie Deschisă
| Parametru | Chirurgie Deschisă | IPOM Laparoscopic | IPOM PLUS Laparoscopic |
|---|---|---|---|
| Incizie | Mediană (15–20 cm) | 3–4 × 5–12 mm | 3–4 × 5–12 mm |
| Timp operator | 60–90 min | ~53 min | ~94 min |
| Spitalizare | 3–5 zile | ~4,18 zile | ~2,09 zile |
| Reluare activitate | 4–6 săptămâni | 11,4 zile | 8,34 zile |
| Hematomul | Frecvent | 25,5% | 0% |
| Seromul | ~20% | 34% | 10,6% |
| Infecție plagă | ~15% | 27,7% | 4,3% |
| Mesh bulging | N/A | 69,4% | 8,3% |
| Închidere fascială | Da | Nu | Da |
| Recidivă (6 luni) | 5–10% | Mai crescută | Semnificativ redusă |
Concluzii
Cazul prezentat ilustrează managementul complex al unei eventrații voluminoase postoperatorii pe linia mediană la o pacientă cu comorbidități multiple (poliartrită reumatoidă, HTA, antecedente oncologice) și sindrom aderențial important. Abordarea multidisciplinară (chirurgie, oncologie, gastroenterologie) a permis tratamentul chirurgical în condiții de siguranță maximă.
Alegerea tehnicii laparoscopice IPOM PLUS cu plasă compozită Ventralight ST 27/15 cm s-a dovedit optimă, oferind: reparare solidă cu sutura fasciei, barieră anti-adezivă viscerală eficientă, overlap generos al plasei, recuperare rapidă și control ecografic postoperator în limite normale. Rezultatele sunt în deplină concordanță cu ghidurile EHS 2023 și ghidurile IEHS, care recomandă IPOM PLUS ca procedeu preferat de reparare laparoscopică a herniei incizionale ori de câte ori închiderea fasciei este tehnic realizabilă.
