Soluția Definitivă pentru Refluxul Gastro-Esofagian Refractar
Autor: Dr. Bogdan Smeu – Medic primar chirurgie generală
💡 De ce pacienții cu boala de reflux gastro-esofagian (GERD) se vindecă după o operație de 60-90 de minute?
CAPITOLUL 1: Prezentare Clinică și Indicații Chirurgicale
1.1 Prezentarea Pacientului
Prezentăm cazul nr. 6 – un/o pacient(ă) de 61 ani, de sex masculin, care s-a prezentat la consult cu manifestări clinice specifice patologiei de boala de reflux gastro-esofagian, arsuri retrosternale (pirozis), meteorism abdominal, disconfort epigastric, cu o evoluție de peste 5 ani in care tratamentele conservatoare cu medicație de tip anti secretor gastric au eșuat si care necesita intervenție chirurgicală.
Anamneza clinică: Pacientul prezintă simptomatologie progresivă care a generat incapacitate funcționala cu impact negativ asupra calității vieții. Evaluarea completă clinică și paraclinică a confirmat necesitatea intervenției chirurgicale minim invazive.
Status prezent: Apt din punct de vedere cardiovascular și pulmonar. Medicație curenta controlata. Risc anestezic: ASA II – comorbidități minore.
Diagnosticul principal: Hernia diafragmatica (hiatala) fără obstrucție sau gangrena
1.2 Investigații preoperatorii standard si complementare și Indicații chirurgicale
Investigații paraclinice au confirmat diagnosticul:
✓ Imagistică relevantă (ecografie, endoscopie, tranzit baritat, suplimentata cu investigații specifice: ph-metrie, manometrie, CT sau RM – după indicație)
✓ Biochimie și hematologie – parametri normali
✓ Coagulare – în limite normale
✓ Scor ASA: II
Indicații chirurgicale conforme cu ghidurile Europene:
✓ Diagnosticul este clar și documentat
✓ Tratament conservator eșuat
✓ Pacient apt pentru anestezie
✓ Procedura minim-invaziva laparoscopică este STANDARDUL DE AUR in acest tip de intervenții.
Durata proceduri preconizată:60-90 min
Spitalizare estimata: 1-2 zile
1.3 De Ce Laparoscopia? Avantajele Documentate
Comparație abordul laparoscopic vs. abordul deschis clasic:
Recuperarea facila
• Laparoscopie: Mobilizare la 4-6 ore post operator
• Abordul deschis: Mobilizare la 24-48 ore
Durere postoperatorie:
• Laparoscopie: scor de durere VAS 3-4/10
• Abordul deschis: scor de durere VAS 5-7/10
Durata de spitalizare:
• Laparoscopie: 1-2 zile
• Abordul deschis: 3-5 zile
Reluare activitate:
• Laparoscopie: 1-2 săptămâni
• Abordul deschis: 4-6 săptămâni
Riscul de a dezvolta complicații:
• Laparoscopie: < 1-2%
• Abordul deschis: 3-5%
Rezultate finale: Controlul reflux > 85-90%, eliminare medicație > 80%, satisfacție pacient > 85%
CAPITOLUL 2: Tehnica Chirurgicală Detaliată
2.1 Pregătirea Preoperatorie (Protocol ERAS)
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – Protocol Standard:
• Ziua anterioară: Pregatire intestinala – nu este necesara. Prevenția evenimentelor trombotice – Clexane (doza se stabileste in functie de greutatea pacientului).
• Ziua intervenției: Repaus alimentar complet
• Evaluare anesteziologica preoperatorie: Apt pentru anestezie generala cu intubație
• Antibiotic profilactic: Cefazolina 2g IV 30 min pre-incizie (sau alt antibiotic stabilit de echipa medicala)
• Analgezic preventiv: Paracetamol 1g IV pre-incizie
• Anestezia: Generala cu intubație, fără opioid
- Prevenția evenimentelor trombotice – montare ciorapi elastici, manșete de compresie intermitenta membre pelvine.
• Temperatura corporala: Menținere normotermie activa
Aceste masuri permit mobilizare precoce, durere redusa, și reluare rapida a activității.
2.2 Pașii Procedurii Chirurgicale (PAS cu PAS)
PASUL 1: Insuflarea abdomenului
După pregătirea tegumentului se realizează insuflarea controlata a cavitații abdominale cu CO2 la presiune 10-12 mmHg, creând spațiu de lucru optim.
PASUL 2: Introducerea trocarelor
Au fost introduse trocare de 5-12 mm in poziții standard. Laparoscopul 30 grade sau de 45 grade permite explorarea si identificarea reperelor anatomice importante.
PASUL 3: Explorare cavitate abdominală completă
Se verifica: absenta altor patologii printr-o vizibilitate optima, reperele anatomice clare.
PASUL 4: Disecția și mobilizarea structurilor
Cu instrumente laparoscopice adaptate, se realizează disecția blânda a stomacului si a esofagului inferior evitând leziunile vasculare/nervoase.
PASUL 5: Reparație/Excizie/Sutura – Tehnica Principală
Disecția herniei, închiderea hiatus-ului, realizarea mecanismului anti reflux – fundoplastie parțială posterioara tip Toupet (valva anti reflux de 270°).
PASUL 6: Hemostază și verificarea integrității structurilor
Verificarea meticuloasa a hemostazei si inspecția structurilor pentru a identifica eventuale leziuni iatrogene. Evacuare CO2. Închiderea breșelor de la trocare.
Durata in cazul prezentat: 55 min
2.3 Inovații Tehnologice și Curba de Învățare
Inovații Recente: Sisteme 3D, imagistica HD 4K/8K, instrumente articulate, cazul poate fi abordat atât minim-invaziv cat si robotic- Da Vinci. Stabilirea indicației si a abordului se face personalizat in funcție de particularitatile cazului, pentru fiecare pacient in parte.
Curba de învățare necesara specialiștilor care efectuează acest tip de intervenție: Succesul depinde mai mult de EXPERTIZA chirurgului (> 100-150 proceduri) decât de tehnologie. Variantele anatomice specifice fiecărui pacient in parte , modul de a adaptare a tehnicii chirurgicale pentru a avea cele mai importante beneficii pentru fiecare pacient in parte.
Cazul prezentat a fost realizat de chirurg cu expertiză > 150 proceduri/an, rezultând eficiență și siguranță optima.
CAPITOLUL 3: Recuperare și Control Post operator
3.1 Mobilizarea Precoce și Evoluția Postoperatorie
De ce pacienții se ridică din pat la 4-6 ore?
Incizii mici (5-12 mm vs. 15-20 cm in chirurgia clasica, deschisa) + trauma parietala minima + durere minima (VAS 3-4/10) + anestezie moderna ERAS = mobilizare precoce.
In cazul pacienților mai in vârsta, atât durata intervenției chirurgicale cat si perioada de imobilizare postoperatorie sunt foarte importante întrucât prelungirea acestora cresc riscul de complicații postoperatorii mai ales in cazul unor comorbidități asociate, in special a celor cardiace sau pulmonare, a altor probleme de sănătate prezente in istoricul medical al pacientului cum ar fi diabetul zaharat de tip 2 si statusul de fumător pentru cazul de fata .
Evoluția in cazul prezentat:
Ziua 0 (Operație):
• Durata: 55 min
• Trezire: 30 min după anestezie
• Mobilizare: 4-6 ore postoperator
• Durere VAS: 3-4/10
• Alimentație: 6-8 ore (reluata progresiv)
Ziua 1 (Postoperator):
• Mobilitate: Autonoma, fără suport
• Durere: VAS 0-1/10
• Alimentatie: Dieta lichidiana, tolerata
• Externare: Dupa 2 zile
• Terapie antalgica: Paracetamol 500mg x 3 + Ibuprofen 400mg x 2
3.2 Protocoale de Control Postoperator
SĂPTĂMÂNA 1-2:
• Consult de control la 7-10 zile
• Evaluare: Aspect incizii, nivel de durere, mobilitate, simptome de alarme (daca exista)
• Terapie antalgica: După necesitate (in scădere)
• Mobilitate: Mișcare 30-60 min zilnic, fără a cară greutăți > 5 kg
SĂPTĂMÂNA 3-4:
• Consult telefonic – verificare recuperare
• Mobilitate: Mersul ușor, fără disconfort
• Ridicare greutăți: Pana la 10 kg
• Reluarea munca: Birou din ziua 5-7, fizica din săptămâna 3-4
LUNA 1:
• Control clinic si imagistic la 4 săptămâni (tranzit baritat)
• Evaluare: Cicatricile postoperatorii, simptome specifice sau nespecifice, grad de satisfacție al pacientului privind episodul de spitalizare, recuperarea postoperatorie si calitatea vieții
• Ridicare: Pana la 20-25 kg
• Exerciții fizice permise: Piscina, biciclete, fără sporturi de contact
LUNA 6:
• Consult de control – evaluare finala
• Reluare sport competitiv
Semne ALARMĂ (prezentare urgenta):
• Durere necontrolabila (suspect: hematom, infecție)
• Febra > 38,5°C
• Disconfort cronic
- Intoleranta alimentara, vărsături
3.3 Mesajul pentru Pacienți: De Ce Laparoscopia?
Rezultate in cazul prezentat:
✓ Spitalizare: 2 zile(conform date reale)
✓ Durere: Controlata minimal
✓ Mobilitate: Autonomie din ziua 1
✓ Complicații: ZERO
✓ Satisfacție: EXCELENTA
Comparație finala – Laparoscopia vs. Abordul Deschis:
Parametru | Laparoscopie vs Abordul Deschis |
Mobilizare | 4-6 ore vs 24-48 ore
Durere | 3-4/10 vs 5-7/10
Spitalizare | 1-2 zile vs 3-5 zile
Reluare activitate fizica | 2-3 săptămâni vs 4-6 săptămâni
Risc complicații | < 1-2% vs 3-5%
Satisfacție | > 90% | 70-80%
Dacă vi se propune o operație, întrebați: „De ce nu laparoscopic?”
Recuperare rapidă, durere minima, reluare activitate accelerata – asta este medicina modernă în 2025!
